陳立霞,李承家,王亭亭,楊傲然

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院,北京 100144)

中風(fēng)是臨床心腦血管常見疾病,具有高發(fā)病率、高致殘率等特點[1]。中風(fēng)后患者易發(fā)生感覺、認知及運動功能障礙等遺留癥,給家庭、社會帶來沉重的負擔(dān)。下肢運動功能障礙是中風(fēng)患者的常見癥狀之一,有關(guān)研究[2]表明,約 30%～50%的中風(fēng)患者存在一側(cè)下肢伸直痙攣、感覺麻木等問題引起的平衡及步行功能障礙,嚴重影響患者正常生活與工作。因此,研究如何最大程度提高中風(fēng)后患者肢體運動功能,對改善中風(fēng)患者生活質(zhì)量及降低致殘率有重要意義。有研究[3]表明,鏡像療法可通過視覺皮層糾正內(nèi)在軀體模式以激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),增強肢體存在感,已用于治療幻肢痛、上肢運動功能障礙等疾病的臨床治療中,具有一定療效。頭針療法是治療中風(fēng)后肢體運動功能障礙的重要手段,在臨床治療腦源性疾病中已取得廣泛應(yīng)用,且對中風(fēng)癥狀療效確切[4]。為給中風(fēng)后下肢運動功能障礙患者康復(fù)治療研究探索過程提供新思路,本研究探討了頭針配合鏡像療法對中風(fēng)后下肢功能障礙患者運動功能及生活能力的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院接受治療的中風(fēng)后下肢功能障礙患者84例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組與對照組,每組42例。兩組患者性別、年齡、病程及中風(fēng)類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

①患者符合 1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的有關(guān)中風(fēng)后下肢運動功能障礙的中醫(yī)診斷標準[5];②經(jīng)影像學(xué)診斷為腦出血/腦梗死;③年齡30～75歲;④首次發(fā)病,發(fā)病時間在2周至3個月;⑤下肢一側(cè)存在肢體功能障礙;⑥無嚴重認知功能障礙,意識清楚可交流。

1.3 排除標準

①患有其他影響下肢運動或感覺的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;②伴有嚴重心肝腎功能不全或嚴重下肢骨科疾病者;③非腦血管病變原因所致偏癱者。

2 治療方法

2.1 對照組

按照卒中患者功能恢復(fù)的特點實施康復(fù)治療,包括神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理,擴血管、降壓、改善循環(huán)等治療,不同體位的平衡訓(xùn)練、患肢被動活動、體轉(zhuǎn)訓(xùn)練等常規(guī)運動治療。另外增加鏡像療法,開始前先向患者說明方法步驟并示范動作,直至患者完全理解并配合。選取安靜、背景單一的治療環(huán)境,患者坐椅子上,雙足著地,地面豎置一面鏡子于雙下肢之間,兩側(cè)足姿勢相同;患側(cè)足置于鏡子后方,健側(cè)置于鏡子前方;治療師展示患者需進行的動作,患者健側(cè)足按照指示完成踝背伸、踝外翻及足趾背伸等運動,同時雙眼觀察鏡子中健側(cè)足的鏡像,無需在意患側(cè)足是否真正運動,只需指導(dǎo)患者想象此刻患側(cè)足正在參與健側(cè)足的活動,并讓患者試著盡可能地進行雙側(cè)同時運動。常規(guī)治療時間為30 min,鏡像療法20 min,每日1次,1周5 d連續(xù)治療,2 d休息,連續(xù)治療8周。

2.2 觀察組

在治療期間,按照中風(fēng)患者功能恢復(fù)特點給予患者相應(yīng)的常規(guī)藥物、運動功能恢復(fù)訓(xùn)練等基礎(chǔ)治療措施,以及與對照組治療方法相同的鏡像療法,并在此基礎(chǔ)上添加頭針治療?；颊哐雠P于治療床上,分別選取病灶側(cè)的頂顳前后斜線及頂中線(百會穴至前頂穴),使用0.25 mm×25 mm的針灸針,75%乙醇常規(guī)消毒后,于頂顳前后斜線2針對刺,頂中線連續(xù)4針排刺,針體與皮膚呈 30°夾角刺入皮下,達帽狀腱膜下后,以 15°角的針刺方向沿頭皮針穴線輕微、快速推進30 mm,然后快速捻轉(zhuǎn),頻率保持100 r/min以上。每次持續(xù)捻轉(zhuǎn)2 min后留針30 min,每次行針間隔5 min,每日2次,1周5 d連續(xù)治療,2 d休息,連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 伸膝位踝背伸角度

采用踝關(guān)節(jié)量角器測量踝背伸角度,正常角度為20°～30°,角度越大,代表運動分離程度越高。

3.1.2 脛前肌均方根(RMS)值

采用紹興 UMI-SE-I型表面肌電分析系統(tǒng)收集患者運動后的肌力信號,并轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號,再經(jīng)過電腦上軟件分析處理,得出脛前肌RMS值。

3.1.3 下肢運動功能評測

采用Fugl-Meyer量表評測下肢運動功能,總分為34分,分值越高代表患者運動功能越好。

3.1.4 Berg平衡量表

采用Berg平衡量表評定平衡能力,總分56分,分數(shù)越高代表患者平衡能力越強。0～20分,平衡能力較差,需乘坐輪椅;21～40分,有一定平衡能力,可輔助下步行;41～56分,平衡功能較好,可獨立行走;分值＜40分,提示有跌倒危險。

3.1.5 改良Barthel指數(shù)(MBI)評分

采用改良 MBI評分評價患者日常生活能力,總分100分,評分越高代表患者日常生活能力越好。

3.1.6 10 m步行時間

在平地測出14 m長度距離,以2 m處為起點12 m處為終點,記錄患者走 10 m的時間(前后 2 m不計),無法獨立步行或 10 m步行時間超過 360 s以 360 s計算,測量3次,取平均值。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS20.0進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較;符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組患者10 m步行時間比較

治療前,兩組患者10 m步行時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者10 m步行時間均明顯低于治療前(P＜0.05),且觀察組明顯低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后10 m步行時間比較 (±s,s)

表2 兩組治療前后10 m步行時間比較 (±s,s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 42 175.63±65.96 90.74±45.611)觀察組 42 178.56±70.65 58.83±30.891)t - ﹣0.196 3.754 P - 0.845 0.000

3.3.2 兩組治療前后伸膝位踝背伸角度及脛前肌RMS值比較

治療前,兩組患者伸膝位踝背伸角度與脛前肌RMS值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組患者伸膝位踝背伸角度與脛前肌RMS值均明顯高于治療前(P＜0.05),且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組伸膝位踝背伸角度及脛前肌RMS值比較 (±s)

表3 兩組伸膝位踝背伸角度及脛前肌RMS值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 伸膝位踝背伸角度(°) 脛前肌RMS值(μV)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 4.96±1.25 8.76±2.081) 11.35±4.21 45.95±16.851)觀察組 42 5.14±1.31 12.38±2.841) 11.68±4.85 70.63±17.611)t - ﹣0.644 ﹣6.664 ﹣0.333 ﹣6.562 P - 0.521 0.000 0.740 0.000

3.3.3 兩組治療前后Fugl-Meyer、Berg及MBI評分比較

治療前,兩組患者Fugl-Meyer、Berg及MBI評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組Fugl-Meyer、Berg及MBI評分均高于治療前(P＜0.05),且觀察組明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后Fugl-Meyer、Berg及MBI評分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后Fugl-Meyer、Berg及MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) Fugl-Meyer評分 Berg評分 MBI評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 9.21±1.82 22.63±4.821) 14.63±3.48 38.62±8.651) 45.32±7.62 70.63±8.491)觀察組 42 9.03±1.76 27.63±2.521) 15.12±4.25 48.96±7.211) 44.98±8.24 86.52±7.541)t - 0.461 ﹣5.958 ﹣0.578 ﹣5.951 0.196 ﹣9.069 P - 0.646 0.000 0.565 0.000 0.845 0.000

4 討論

中風(fēng)后,患者運動系統(tǒng)不受高位中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控,導(dǎo)致肢體肌群紊亂、肌張力異常而產(chǎn)生的癥狀稱為肢體運動功能障礙,包括上下肢內(nèi)收、患肢隨意運動等癥狀[6]。下肢運動功能障礙主要表現(xiàn)為伸髖、伸膝、踝跖屈,致使患側(cè)下肢長于健側(cè),行走困難,嚴重者還可能失去步行能力,對患者日常生活造成了極大影響。因此,改善或恢復(fù)下肢運動功能障礙患者的步行功能是提高患者生活自理能力的重要基礎(chǔ)。目前,治療肢體運動功能障礙的方法主要包括藥物治療、康復(fù)器材肢體訓(xùn)練、電生物反饋、針灸、鏡像療法等[7],均在臨床治療中取得一定療效,但康復(fù)器材與電生物治療成本及條件相對較高,不益于大規(guī)模推廣使用。

鏡像療法又稱鏡像視覺反饋療法,是指讓患者將健側(cè)運動的平面鏡成像想象成患側(cè)運動,以激活大腦皮質(zhì),利用視覺反饋來輔助運動功能恢復(fù),從而達到治療目的康復(fù)訓(xùn)練療法[8]。有關(guān)研究表明,相比于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,鏡像療法可有效改善大腦皮質(zhì)活動,并促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)出調(diào)節(jié)性指令,實現(xiàn)大腦功能重組[9]。針灸治療中風(fēng)已有悠久歷史,中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)的病機稱為“氣血逆亂,上犯于腦”,并認為頭為精明之府,諸陽之會,人體各處精氣均通過氣血經(jīng)絡(luò)匯聚于頭面部。因此,中風(fēng)患者進行針灸康復(fù)治療時常采用頭部取穴[1]。頭針指在頭皮額區(qū)、頂區(qū)等特定部位行針,行針過程中,針刺到達骨膜處并對刺激區(qū)域造成一定的壓力,以改變皮質(zhì)的局部病理狀態(tài),激活患者腦部組織功能及傳導(dǎo)功能,可幫助重建與修復(fù)神經(jīng)中樞及其傳導(dǎo)通路[10]。此外,戎興華[11]研究表明,在頭針療法的基礎(chǔ)上增加肢體康復(fù)訓(xùn)練對改善中風(fēng)后肢體運動功能障礙具有一定的促進作用。

踝關(guān)節(jié)是人體保持運動姿勢穩(wěn)定的一個微樞紐,踝關(guān)節(jié)力量的強弱直接決定完成動作時支撐整個身體的穩(wěn)定性,而脛骨前肌有伸踝關(guān)節(jié)(背屈),使足內(nèi)翻作用,若脛前肌癱瘓,則足下垂且會出現(xiàn)提足障礙[12-13]。因此,踝關(guān)節(jié)肌群協(xié)調(diào)控制及踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定支撐對維持人體正常步行具有重要作用。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組患者伸膝位踝背伸角度與脛前肌 RMS值明顯高于對照組,說明頭針配合鏡像療法可有效提高踝關(guān)節(jié)背伸能力并解除脛前肌處神經(jīng)麻痹狀態(tài)。分析原因如下,①患者通過健側(cè)運動成像輸入正確運動過程,從而得到較為直觀的視覺回饋,并幫助大腦啟動控制患側(cè)運動的神經(jīng)元,進一步改善脛前肌部位的神經(jīng)組織,恢復(fù)患側(cè)下肢分離運動。②頂顳前斜線區(qū)有大腦皮層中央前回在頭皮上的投射區(qū),中央前回是調(diào)控身體運動的重要區(qū)域[14];而頂中線屬督脈,有調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血功效;對這些部位進行針刺治療可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血,改善局部腦組織血流,調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能,從而提高神經(jīng)沖動敏感性,促進下肢神經(jīng)功能重組,進一步改善大腦對踝關(guān)節(jié)與脛前肌運動的支配作用。

人體平衡功能是由視覺、前庭覺等多因素整合傳輸至小腦而形成[15]。中風(fēng)后,患者本體感覺通路出現(xiàn)障礙,引發(fā)肌張力減退,導(dǎo)致平衡功能障礙,并最終影響患者肢體運動功能,阻礙患者正常生活。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組患者Fugl-Meyer、Berg及MBI評分明顯高于對照組,且觀察組 10 m步行時間用時更短;說明頭針配合鏡像療法可改善患者平衡功能與下肢功能,提高日常生活能力,加快步行能力恢復(fù)。分析原因在于,鏡像作用下,患者得到了患肢運動功能恢復(fù)的視覺反饋,以此激活中樞感覺區(qū)、運動區(qū)等相應(yīng)皮層的鏡像神經(jīng)元,并增強大腦整合作用與交互神經(jīng)支配功能,進而幫助人體維持和調(diào)節(jié)平衡功能[16-18]。頭針通過刺激百會、前頂?shù)妊?可改善腦部供血,促使中樞系統(tǒng)發(fā)揮重塑作用,加快內(nèi)源性神經(jīng)干細胞增殖與分化,從而改善中風(fēng)偏癱癥狀,恢復(fù)下肢運動功能[19-20]。下肢功能與平衡能力的恢復(fù),有助于改善患者步行功能,增大其活動范圍,進一步提高生活自理能力。

綜上所述,頭針配合鏡像療法治療中風(fēng)后下肢運動功能障礙療效顯著,有助于患者恢復(fù)步行功能與生活自理能力,提高患者生活質(zhì)量。