周瑋,楊鐵偉,葉賽球,邱麗萍,楊雪芬,吳健兒

(浙江省德清縣中醫(yī)院,湖州 313200)

習(xí)慣性便秘為消化道常見(jiàn)疾病,發(fā)病率高達(dá) 6%,長(zhǎng)此以往會(huì)對(duì)患者消化吸收功能及食欲產(chǎn)生影響,甚至誘發(fā)其他胃腸道疾病[1-2]。最新研究表明,習(xí)慣性便秘的形成與腸道菌群失調(diào)有關(guān),調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)可能是防治習(xí)慣性便秘的有效手段之一[3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)習(xí)慣性便秘的治療以刺激性瀉藥、腸道益生菌為主,雖能快速緩解癥狀,但療效有限。近年中醫(yī)治療在習(xí)慣性便秘中取得長(zhǎng)足進(jìn)展,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,習(xí)慣性便秘病位在大腸,其病機(jī)與脾胃運(yùn)化失常、食積內(nèi)熱、飲食停滯中焦所致腸道干澀和傳導(dǎo)失常有關(guān),治宜采取消積通便、健脾消食等法。耳穴貼壓及針刺是中醫(yī)特色療法,能充分發(fā)揮中醫(yī)特色,提高患者排便質(zhì)量[4-5]。目前,兩者聯(lián)合治療習(xí)慣性便秘的研究多集中于療效、不良反應(yīng),關(guān)于其對(duì)腸道菌群的影響尚無(wú)研究報(bào)道,故本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于習(xí)慣性便秘患者,旨在分析其對(duì)腸道菌群及大便性狀的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經(jīng)浙江省德清縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò),選取2017年7月—2019年8月浙江省德清縣中醫(yī)院120例習(xí)慣性便秘患者,簡(jiǎn)單隨機(jī)化分為對(duì)照A組、對(duì)照B組和研究組,每組40例。3組性別、年齡、病程、經(jīng)常抑制便意、排便時(shí)間、經(jīng)常運(yùn)動(dòng)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①符合 2017版便秘的分度與臨床策略專家共識(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],每周排便不足3次,且無(wú)稀便,超過(guò)1/4時(shí)間排硬便、排便不凈感及排便需過(guò)度用力,需手指輔助排便;②符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn),排便時(shí)間延長(zhǎng)、糞便干燥堅(jiān)硬,重者大便艱難、干燥如栗,伴心煩、面色潮紅、口干苦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②近 1個(gè)月內(nèi)未接受微生態(tài)制劑、抗生素治療;③患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①本研究藥物不耐受者;②重要臟器器質(zhì)性病變者;③其他胃腸道疾病者;④代謝性、神經(jīng)性、藥物性便秘者;⑤妊娠期或哺乳期患者。

2 治療方法

3組均給予常規(guī)西藥治療,即睡前口服酚酞片劑(大同市云崗制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20083852),每次100 mg,每日1次。多食瓜果蔬菜及溫水,避免憋便及努掙。

2.1 對(duì)照A組

給予耳穴貼壓,主穴取大腸、脾、小腸、肺、三焦,配穴取胃、直腸、便秘點(diǎn),每次3～5穴,乙醇消毒耳廓,確定穴位后,將王不留行籽貼于該處,食指及拇指循耳按壓,以患者出現(xiàn)疼痛感為主,每次3～5 min,每日2～3次。10 d為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照B組

給予針刺治療,常規(guī)消毒穴位,選用 0.38 mm×75 mm不銹鋼毫針,針尖向內(nèi)傾15°刺入天樞穴,實(shí)證行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,虛證行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法;選用 0.38 mm×50 mm不銹鋼毫針,直刺上巨虛穴,行平補(bǔ)平瀉法;均留針30 min,間隔6 min行針1次,共9次。取針5 min后,右手拇指掐揉雙側(cè)天樞穴, 20 min后,右手掌順時(shí)針壓揉小腹8 min,力度以患者耐受為準(zhǔn)。伴嚴(yán)重痔瘡者加雙側(cè)承山穴,行瀉法;伴睡眠、煩躁者加雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、神門(mén)穴,行平補(bǔ)平瀉法;伴頭暈頭痛者加雙側(cè)太陽(yáng)穴,行瀉法。每10 d治療1次,間隔2 d進(jìn)入下個(gè)療程。

2.3 研究組

給予針刺配合耳穴貼壓,耳穴貼壓同對(duì)照A組,針刺同對(duì)照B組,10 d為1個(gè)療程。

3組均連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清血管活性腸肽(VIP)、一氧化氮(NO)、P物質(zhì)(SP)

早晨8:30,抽取3 mL空腹肘靜脈血,離心15 min,2500 r/min,取上清液,﹣20℃冰箱內(nèi)保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清 VIP、NO、SP。試劑盒由江蘇依萊薩生物技術(shù)有限公司提供,完全參照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

3.1.2 腸桿菌、乳酸桿菌、酵母菌

收集1 g新鮮糞便樣本,﹣80℃冰箱內(nèi)保存,經(jīng)稀釋、滴種、培養(yǎng)、分離、鑒定后計(jì)算每克糞便中所含腸桿菌、乳酸桿菌、酵母菌。

3.1.3 中醫(yī)證候積分

觀察治療前后大便性狀、排便間隔、排便困難積分。排便間隔,＜3 d為0分,3～4 d為2分,＞4 d為4分;排便困難,不費(fèi)力為0分,費(fèi)力為2分,排便需額外幫助為4分;大便性狀,成形為0分,干結(jié)為2分,糞球狀為4分。

3.1.4 不良反應(yīng)

觀察3組不良反應(yīng)發(fā)生情況,包含暈針、耳廓皮膚發(fā)紅、膠布過(guò)敏。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)估療效。療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)/治療前積分]×100%。

痊愈:脹感、下墜、排便費(fèi)力、糞便性狀等消失,療效指數(shù)≥95%。

顯效:脹感、下墜、排便費(fèi)力、糞便性狀等顯著改善,療效指數(shù)70%～94%。

有效:脹感、下墜、排便費(fèi)力、糞便性狀等明顯改善,療效指數(shù)30%～69%。

無(wú)效:脹感、下墜、排便費(fèi)力、糞便性狀等無(wú)明顯變化,甚至加重,療效指數(shù)≤29%。

總有效率=[(顯效＋有效＋痊愈)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,多組間比較用單因素方差分析,兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,比較行卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

研究組總有效率高于對(duì)照 A組、對(duì)照 B組(χ2=7.853,P=0.020)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療前 3組中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后研究組大便性狀、排便間隔、排便困難積分低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P＜0.05),且對(duì)照B組低于對(duì)照A組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 大便性狀 排便間隔 排便困難治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 2.24±0.56 0.78±0.34 2.48±0.44 0.92±0.28 2.31±0.67 0.86±0.31對(duì)照 A 組 40 2.11±0.65 1.55±0.48 2.50±0.41 1.61±0.46 2.52±0.50 1.54±0.46對(duì)照 B 組 40 2.03±0.87 1.01±0.53 2.43±0.49 1.33±0.44 2.48±0.55 1.25±0.43 F - 0.903 29.906 0.259 24.015 1.490 28.364 P - 0.408 ＜0.001 0.772 ＜0.001 0.229 ＜0.001

3.4.3 3組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)比較

治療前 3組血清神經(jīng)遞質(zhì)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后研究組血清 SP水平高于對(duì)照 A組、對(duì)照B組,NO、VIP水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B組,且對(duì)照B組SP水平高于對(duì)照A組,NO、VIP水平低于對(duì)照A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)比較 (±s)

表4 3組治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)比較 (±s)

組別 例數(shù) SP(ng/L) NO(μmol/L) VIP(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 18.78±4.22 42.17±10.53 87.67±10.25 60.40±11.68 26.88±6.57 14.34±3.78對(duì)照 A 組 40 19.35±3.56 28.30±10.31 88.13±9.31 75.38±10.77 28.25±4.69 23.03±3.34對(duì)照 B 組 40 20.02±2.74 35.78±11.42 89.23±8.62 67.33±11.53 27.59±5.78 19.95±4.05 F - 1.217 16.628 0.290 17.502 0.572 55.668 P - 0.230 ＜0.001 0.749 ＜0.001 0.566 ＜0.001

3.4.4 3組治療前后腸道菌群比較

治療前 3組腸道菌群比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后研究組腸桿菌和酵母菌低于對(duì)照 A組、對(duì)照B組,乳酸桿菌高于對(duì)照A組、對(duì)照B組,且對(duì)照B組腸桿菌、酵母菌低于對(duì)照A組,乳酸桿菌高于對(duì)照A組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 3組治療前后腸道菌群比較 (±s,logN/g)

表5 3組治療前后腸道菌群比較 (±s,logN/g)

組別 例數(shù) 腸桿菌 乳酸桿菌 酵母菌治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 40 9.95±0.97 8.01±0.72 5.35±0.82 7.21±0.93 7.11±0.94 4.23±0.85對(duì)照 A 組 40 9.89±1.04 9.22±0.63 5.50±0.68 6.21±0.79 6.95±1.13 5.71±0.91對(duì)照 B 組 40 9.78±1.16 8.89±0.78 5.47±0.73 6.78±0.80 7.06±1.05 4.89±0.74 F - 0.265 30.812 0.453 14.183 0.246 31.440 P - 0.768 ＜0.001 0.637 ＜0.001 0.782 ＜0.001

3.5 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3組暈針、耳廓皮膚發(fā)紅、膠布過(guò)敏發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.527,P=0.466)。詳見(jiàn)表6。

表6 3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

4 討論

習(xí)慣性便秘為消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,早期研究認(rèn)為與腸道蠕動(dòng)減慢、水分?jǐn)z取不足、排便肌群障礙有關(guān),近年研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群在本病發(fā)生發(fā)展中起著關(guān)鍵作用[8]。生理狀態(tài)下,腸道菌群呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),不同種類腸道菌群之間相互制約,以維持腸道微生態(tài)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài),一旦腸道菌群失衡,雙歧桿菌、乳酸桿菌等有益菌數(shù)目減少,無(wú)法完全酵解寡糖,使其堆積在腸道內(nèi),隨時(shí)間推移,出現(xiàn)腹痛、腹脹、便秘[9-11]。而長(zhǎng)期便秘會(huì)進(jìn)一步加重腸道菌群失衡,形成惡性循環(huán)。因此,盡早糾正習(xí)慣性便秘患者腸道菌群失衡尤為重要。

有研究表明,腸神經(jīng)遞質(zhì)異常是習(xí)慣性便秘發(fā)病的另一重要機(jī)制,其中SP是腸神經(jīng)系統(tǒng)主要興奮性神經(jīng)遞質(zhì),NO、VIP是主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)[12-13]。NO主要功能為參與腸道動(dòng)力調(diào)節(jié),刺激可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶,降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平,松弛腸道平滑肌,抑制胃腸蠕動(dòng)[14-15]。VIP是胃腸蠕動(dòng)中介物質(zhì),其可通過(guò)抑制胃腸蠕動(dòng),減弱其排空能力,從而產(chǎn)生便秘[16]。以往研究報(bào)道,SP合成減少或分解過(guò)快是便秘患者腸道蠕動(dòng)減弱原因之一,考慮原因與 SP可減少胃腸道黏膜分泌量,刺激腸道運(yùn)動(dòng)有關(guān)[17]。鑒于此,筆者選取NO、VIP、SP這三種具有代表性神經(jīng)遞質(zhì)進(jìn)行研究,以期對(duì)習(xí)慣性便秘的發(fā)病機(jī)制作初步研究。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,習(xí)慣性便秘屬“脾約”“陰結(jié)”“陽(yáng)結(jié)”等范疇,系大腸傳導(dǎo)功能失常所致,且與腎、肺、胃、脾、氣血、經(jīng)絡(luò)皆有關(guān)系。胃與大腸相連,胃熱熾盛,下傳大腸,耗傷津液,燥屎內(nèi)結(jié);腎司二便,腎陰不足,大便不行,腎陽(yáng)不足,失于溫煦,傳導(dǎo)無(wú)力,大便不通;肺與大腸相表里,肺熱下移大腸,津液枯竭,大便干燥;肝氣瘀滯,肝氣不通,氣滯不行,大便不暢;脾胃虛弱,無(wú)力傳導(dǎo),食滯內(nèi)停,大便難行。鑒于上述病理病機(jī),針刺治療選取天樞穴、上巨虛穴,其中天樞穴屬大腸募穴,主要功能為疏導(dǎo)胃腸,增強(qiáng)大腸傳導(dǎo)功能,是難治性便秘的首選穴位;上巨虛穴屬大腸下合穴,可加快胃腸蠕動(dòng),促使糞便排出。同時(shí)天樞穴位于腹部,上巨虛穴位于下肢,上下呼應(yīng),疏導(dǎo)腸道氣機(jī),使糟粕及體內(nèi)代謝毒素排出體外?！鹅`樞·口問(wèn)》記載:“耳者,宗脈之所聚也”,可見(jiàn)人體十二經(jīng)絡(luò)均與耳相宗,故刺激耳穴能調(diào)節(jié)臟腑功能,使其機(jī)體功能趨于平衡。耳穴貼壓屬于中醫(yī)外治法,取小腸、大腸,具有順氣導(dǎo)滯、疏通臟腑功效;取脾、三焦可氣化輸精,促進(jìn)運(yùn)化;肺與大腸相表里,取肺可增強(qiáng)大腸傳導(dǎo)糟粕功能。多穴合用,使疏泄有常,升降有序,腑氣通降,大便得行。本研究結(jié)果顯示,研究組治療總有效率高于對(duì)照A組、對(duì)照B組,大便性狀、排便間隔、排便困難積分低于對(duì)照A組、對(duì)照B組,提示針刺配合耳穴貼壓治療習(xí)慣性便秘具有協(xié)同增效作用,通過(guò)不同方式刺激經(jīng)絡(luò),調(diào)節(jié)機(jī)體失衡,使氣機(jī)通暢,疾病自解。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn),治療后研究組血清SP、NO、VIP水平及腸道菌群均優(yōu)于對(duì)照A組、對(duì)照B組,由此推測(cè)針刺配合耳穴貼壓控制疾病進(jìn)展可能是通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群及腸神經(jīng)遞質(zhì)兩種途徑實(shí)現(xiàn)的。推測(cè)原因可能與以下兩方面有關(guān),一方面是針刺上巨虛穴、天樞穴可調(diào)理胃腸功能,糾正腸道菌群失衡,增加乳酸桿菌、雙歧桿菌等有益菌數(shù)目,調(diào)節(jié)腸神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá),加快腸道蠕動(dòng),消除胃部積滯[18-20];另一方面是耳穴貼壓所選穴位可調(diào)節(jié)大腸氣機(jī),改善腸道菌群環(huán)境,調(diào)節(jié)腸道菌群及腸神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá),促使腸道運(yùn)動(dòng),抑制便秘發(fā)生[21-22]。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),3組并未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),且3組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可見(jiàn)針刺配合耳穴貼壓并不會(huì)增加習(xí)慣性便秘患者不良反應(yīng),安全性較高。

綜上,針刺配合耳穴貼壓治療習(xí)慣性便秘患者,有利于調(diào)節(jié)腸道菌群及腸神經(jīng)遞質(zhì),改善大便性狀,提高治療效果,且安全性較高。但本研究初步探識(shí)針刺配合耳穴貼壓對(duì)腸道菌群及腸神經(jīng)遞質(zhì)的影響,關(guān)于其具體作用機(jī)制尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。