張偉

(麗水市人民醫(yī)院,麗水 323000)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)屬急性冠脈綜合征范疇,是介于穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死之間的一種臨床狀態(tài)[1]。UAP具有進展快、不穩(wěn)定的臨床特點,易演變?yōu)榧毙孕募」Ｋ阑蛐脑葱遭繹2]。因此,及時、有效的干預(yù)顯得尤為重要。而臨床用藥只能暫時緩解病情,延緩其進展,不能減少心血管相關(guān)疾病的發(fā)生,胃腸道反應(yīng)、頭痛、低血壓等藥物不良反應(yīng)亦不可避免;手術(shù)介入治療可改善患者臨床癥狀,但無法去除冠脈狹窄的根本誘因,也無法解決冠脈分支阻塞引起的心絞痛,術(shù)后還需長期服用他汀類、阿司匹林等藥物[3]。中醫(yī)學(xué)療法在治療心絞痛方面具有安全、有效的優(yōu)勢,已展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[4]?；诖?本研究采用溫針配合常規(guī)藥物治療心腎陽虛型UAP患者40例,并與單純藥物治療40例相比較,觀察其對血清內(nèi)皮細(xì)胞特異分子-1(endothelial cell specific molecule-1, ESM-1)和細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例心腎陽虛型UAP患者均為2016年1月至2018年 6月麗水市人民醫(yī)院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組40例。兩組患者性別、年齡、病程及Braunwald心絞痛分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]

①臨床表現(xiàn)為48 h內(nèi)至少發(fā)生1次心絞痛,1個月內(nèi)發(fā)作頻繁,有明顯誘因,疼痛時間長;②心電圖示ST段或T波改變;③冠脈造影或CT血管造影示至少1支冠狀動脈管腔狹窄超過 50%;④血清學(xué)檢查示血清肌鈣蛋白Ⅰ含量無明顯異常。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]

符合心腎陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥表現(xiàn)為胸悶氣短,甚則胸痛徹背;次癥表現(xiàn)為心悸汗出,畏寒肢冷,下肢浮腫,腰酸無力,面色蒼白,唇甲淡白或青紫;舌淡白,脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 18～70歲,性別不限;③近 1個月內(nèi)未服用相關(guān)藥物且未接受針灸治療;④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病者;②妊娠期或哺乳期婦女;③伴有嚴(yán)重心律失常者;④非UAP所致胸痛者,如穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等;⑤患者相關(guān)穴位處有皮膚感染者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg,每日1次;阿托伐他汀鈣片(立普妥,輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20051408)20 mg,每日1次;單硝酸異山梨酯片(欣康,魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10940039)20 mg,每日2次;心絞痛發(fā)作時,含服硝酸甘油片(哈藥集團制藥六廠,國藥準(zhǔn)字H23021574)0.5 mg。藥物治療連續(xù)治療1個月。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上采用溫針治療。取雙側(cè)心俞、膏肓、腎俞穴?；颊呷「┡P位,暴露局部皮膚,75%醫(yī)用乙醇棉球常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針行指切進針法針刺,要求心俞、膏肓向椎體方向斜刺 0.5～0.8寸,腎俞直刺 0.5～1寸,各穴均行捻轉(zhuǎn)補法 20～30 s,得氣后留針30 min。留針期間將直徑10 mm、長15 mm的小艾段置于各穴針柄上,從下端點燃小艾段,并于針與皮膚之間放置厚硬紙板以防燙傷。每日1次,每周5次,共治療1個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 Braunwald心絞痛分級

治療后進行 Braunwald心絞痛分級[7]。Ⅰ級為嚴(yán)重的初發(fā)心絞痛或惡化型心絞痛,無靜息疼痛;Ⅱ級為亞急性靜息型心絞痛;Ⅲ級為急性靜息型心絞痛。

3.1.2 心絞痛發(fā)作情況

兩組治療前后分別記錄心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間。發(fā)作頻率為1周內(nèi)心絞痛發(fā)作總次數(shù);心絞痛持續(xù)時間為患者心絞痛開始發(fā)作至消失的平均時間。

3.1.3 心功能指標(biāo)

兩組治療前后分別采用彩色多普勒超聲心動儀對患者進行心臟彩超檢查,記錄左心射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、每搏量(stroke volume, SV)等心功能指標(biāo)。

3.1.4 血清ESM-1、ICAM-1水平

兩組治療前后分別抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清ESM-1、ICAM-1水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]

顯效:癥狀、體征明顯緩解,心電圖大致恢復(fù)至正常水平。

有效:癥狀、體征改善,ST段降低并恢復(fù)0.05 mV以上。

無效:癥狀、體征基本無好轉(zhuǎn),治療前后心電圖無明顯變化。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組總有效率為95.0%,對照組為75.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療后心絞痛分級比較

由表3可見,治療組治療后心絞痛分級優(yōu)于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=﹣2.746,P＜0.05)。

表3 兩組治療后心絞痛分級比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

由表4可見,兩組治療前心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 (±s)

表4 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 發(fā)作頻率(次/周) 持續(xù)時間(min)治療組 40 治療前 5.80±1.29 6.40±1.15治療后 2.30±1.111)2) 2.68±1.121)2)對照組 40 治療前 5.75±1.32 6.55±1.13治療后 3.35±1.191) 3.97±0.891)

3.4.4 兩組治療前后各項心功能指標(biāo)比較

由表5可見,兩組治療前各項心功能指標(biāo)(LVEF、SV)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后各項心功能指標(biāo)與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后各項心功能指標(biāo)與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后各項心功能指標(biāo)比較 (±s)

表5 兩組治療前后各項心功能指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 LVEF(%) SV(mL)治療組 40 治療前 40.20±3.28 50.18±3.86治療后 52.28±4.721)2) 74.98±5.631)2)對照組 40 治療前 39.48±3.14 50.33±3.28治療后 48.00±5.101) 62.55±4.311)

3.4.5 兩組治療前后血清ESM-1、ICAM-1水平比較

由表6可見,兩組治療前血清ESM-1、ICAM-1水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清ESM-1、ICAM-1水平與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后血清 ESM-1、ICAM-1水平與對照組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表6 兩組治療前后血清ESM-1、ICAM-1水平比較(±s,ng/mL)

表6 兩組治療前后血清ESM-1、ICAM-1水平比較(±s,ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 ESM-1 ICAM-1治療組 40 治療前 32.30±2.55 336.69±23.78治療后 28.69±3.151)2) 299.88±20.011)2)對照組 40 治療前 32.61±2.83 340.49±23.93治療后 30.94±3.941) 320.09±28.561)

4 討論

動脈粥樣硬化是不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生的基礎(chǔ)。年齡、性別、高血壓、糖耐量異常、血脂異常、吸煙、肥胖等冠狀動脈粥樣硬化危險因素,作用于 UAP發(fā)病的不同環(huán)節(jié),加快動脈血管壁粥樣硬化進程,使管腔變硬、柔韌度降低、內(nèi)徑縮小,且易形成附壁血栓或粥樣病變的斑塊,以致供血、供氧量減少,最終發(fā)為本病[8-9]。目前,UAP發(fā)病機理尚不明確,可能與脂質(zhì)浸潤、血小板功能亢進、氧化應(yīng)激、炎癥免疫等相關(guān)[10]。

UAP屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,其病位在心,與肝、脾、腎、肺臟相關(guān)。其以正虛為本,以痰濁、氣滯、血瘀、寒凝為標(biāo),病機總屬本虛標(biāo)實,發(fā)作時以標(biāo)實為要,緩解時以正虛為主[11]。心氣不足是胸痹心痛的始動因素,病程日久累及心陽,由于心腎相交,心陽虧虛易致腎陽虛損;反過來,若腎陽虧虛不能溫煦心陽,可引起心陽不振,經(jīng)脈失于溫運,血運遲緩,閉塞胸陽?？梢?心腎陽虛證是本病的常見證型,是以心腎陽虛為本,瘀血、痰飲為標(biāo),臨床主要表現(xiàn)為胸悶氣短甚則胸痛徹背,兼見心悸汗出、畏寒肢冷、下肢浮腫、腰酸無力,應(yīng)以溫陽益氣為主要治則[12]。

溫針療法是將針刺與艾灸相結(jié)合的一種方法,通過針體將艾絨燃燒的熱力傳入穴位,發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、固本培元的作用[13]。本研究選用心俞、膏肓、腎俞進行治療,心俞屬足太陽膀胱經(jīng),為心的背俞穴,內(nèi)應(yīng)心臟,是心氣轉(zhuǎn)輸、輸注之穴,有理氣和血、寧心安神之功,主治心臟疾患;膏肓位于膀胱經(jīng)第二側(cè)線,是各種慢性虛損疾病的常用穴,主治心、肺、胸背及衰弱性疾患,有益氣補虛、通宣理肺、寧心培腎之功,熱灸此穴有強壯效應(yīng);腎俞亦是膀胱經(jīng)穴,為腎之背俞穴,有益腎助陽、強腰利水功效。以上諸穴合用,共奏溫補心腎、活血通脈之功。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對照組(P＜0.05);治療組治療后心絞痛分級優(yōu)于對照組(P＜0.05);兩組治療后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間均顯著降低(P＜0.05),且治療組心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間低于對照組(P＜0.05);兩組治療后LVEF、SV均升高(P＜0.05),且治療組LVEF、SV均高于對照組(P＜0.05)。提示溫針配合藥物治療心腎陽虛型 UAP可有效減少心絞痛發(fā)作頻次及持續(xù)時間,改善心絞痛分級及心功能指標(biāo),臨床療效優(yōu)于單純藥物治療。

本研究還測定了兩組患者治療前后血清 ESM-1、ICAM-1水平。ESM-1參與體內(nèi)多種細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑,與動脈粥樣硬化形成密切聯(lián)系。免疫組化證實,ESM-1在活化的血管內(nèi)皮細(xì)胞及動脈粥樣硬化斑塊中高度表達(dá)[14]。ESM-1能增強內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子的產(chǎn)生及調(diào)節(jié)白細(xì)胞的遷移,加速血管平滑肌細(xì)胞增生、遷移,促進冠脈血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,引起血管內(nèi)膜增厚,導(dǎo)致泡沫細(xì)胞及血液高凝狀態(tài)、血栓的形成,加速斑塊發(fā)展[15-16]。ICAM-1是血管內(nèi)皮損傷后釋放的一種黏附分子,與炎癥反應(yīng)的發(fā)生及斑塊性質(zhì)的改變密切相關(guān)。ICAM-1介導(dǎo)炎性細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附,可引起血管平滑肌細(xì)胞增殖,促進泡沫細(xì)胞形成,加速斑塊發(fā)展[17]。激活的白細(xì)胞黏附到血管內(nèi)皮后,通過一系列機制促使內(nèi)皮細(xì)胞損傷,使得一氧化氮釋放減少,并產(chǎn)生大量氧自由基滅活一氧化氮,以進一步導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷,加重冠狀動脈粥樣硬化。因此,循環(huán)中 ICAM-1水平可反映冠狀動脈慢性炎癥狀態(tài)及動脈粥樣硬化程度[18]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清 ESM-1、ICAM-1水平明顯降低(P＜0.05),且低于對照組(P＜0.05)。提示溫針配合藥物治療可明顯降低血清ESM-1、ICAM-1水平。筆者認(rèn)為,溫針配合藥物治療心腎陽虛型UAP療效顯著,其作用機制可能與此相關(guān)。

綜上所述,溫針配合藥物治療心腎陽虛型 UAP療效確切,可減少心絞痛發(fā)作頻次及持續(xù)時間,改善心絞痛分級及心功能指標(biāo),這可能與其降低血清 ESM-1、ICAM-1水平有關(guān)。但本研究存在樣本量少、未進行長期隨訪的問題,今后需開展多中心、大樣本的隨機對照試驗,并進行長期跟蹤隨訪,以同時分析溫針治療 UAP的短期、長期療效,為溫針治療本病的臨床應(yīng)用提供更為可靠的依據(jù)。