任春利，胡乾配

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，重慶 400000)

0 引言

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)是呼吸系統(tǒng)主要的兩大類慢性疾病。兩種疾病均給患者帶來身體、精神及經(jīng)濟上的困擾。支氣管哮喘是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎癥。COPD是一種具有氣流受限不完全可逆且呈進行性發(fā)展為特征的可以預防和治療的疾病。支氣管哮喘早期氣流受限具有可逆性，但隨著病程延長進而出現(xiàn)不可逆性氣道縮窄和重塑，最終發(fā)展成為支氣管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病。目前流行病學研究顯示支氣管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病可能與性別及年齡有關(guān)，其發(fā)病率大概在9%-55%之間，但這個統(tǒng)計不一定準確，因為目前針對哮喘合并慢阻肺還沒有一個明確的診斷標準。哮喘合并慢性阻塞性肺疾病有著更為頻發(fā)的急性加重、居高不下的住院率以及更差的生活質(zhì)量，肺功能下降速度更快。但是目前針對這類患者還沒有規(guī)范的治療方案，臨床上多參照患者具體表現(xiàn)用藥，主要包括吸入糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張劑、茶堿等，但用于支氣管哮喘合并慢性阻塞性肺疾病是否安全可靠仍無定論[1]。因此，尋求有效的治療方案無疑能給哮喘合并COPD患者帶來極大的福音。研究發(fā)現(xiàn)，與單藥相比較，LABA/LAMA治療后患者急性加重及住院率明顯下降，在改善呼吸困難及生活質(zhì)量方面具有統(tǒng)計學意義，且雙聯(lián)用藥不會增加額外風險[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2019 年 4 月至2020年4 月于我科住院及門診診療的支氣管哮合并喘慢性阻塞性肺疾病患者共50例。隨機分成對照組和觀察組，各25 例。對照組男性 11 例，女性 14 例；年齡 48～76 歲，平均年齡(68.44±6.40)歲，哮喘程度：輕度4例，中度 17 例，重度4 例。觀察組男性12 例，女性13例；年齡 50～78 歲，平均年齡(65.36±7.00)歲，哮喘程度：輕度3例，中度17例，重度5例。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較上，無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。所有入選患者均包含有一種及以上支氣管哮喘與COPD的臨床癥狀，肺功能檢查可為COPD合并支氣管舒張試驗陽性、COPD合并支氣管舒張試驗陰性；合并有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、藥物過敏者不參與試驗。

1.2 治療方法

對照組給予烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑治療(62.5ug/25ug，1次/d)，觀察組給予烏美溴銨維蘭特羅吸入粉霧劑(62.5ug/25ug，1次/d)+阿奇霉素治療(0.25g/次，1次/d，)，連續(xù)治療4月。兩組患者根據(jù)臨床癥狀必要時可允許加用支氣管擴張劑、祛痰劑等，如出現(xiàn)急性加重則需要住院治療。

1.3 觀察指標及療效

治療4月后，觀察比較兩組患者治療總有效率、哮喘控制測試評分 (ACT) 及慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)問卷、治療前后肺功能變化 (FEV1、FEV1/FVC)情況。其中治療總有效率=顯效率+有效率，顯效：治療后患者連續(xù) 1 周以上哮喘或者慢阻肺未發(fā)作，疾病癥狀明顯好轉(zhuǎn)，活動耐量增加；有效：經(jīng)治療后患者哮喘或者COPD發(fā)作次數(shù)減少達50%及以上，自覺癥狀較前改善；無效 ：治療后哮喘或者COPD癥狀無緩解甚至頻繁加重，住院次數(shù)無減少。ACT評分與病情控制情況成正比，CAT評分與病情控制成反比。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以平均值±標準差(±s)表示，兩組之間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以(%)表示，兩組之間比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組患者經(jīng)上述方案治療4月后，觀察組患者總有效率(100%)高于對照組(84%)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后總有效率比較(例，%)

2.2 兩組患者治療前后ACT、CAT評分的比較

兩組患者治療前ACT及CAT評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，經(jīng)積極治療4月后，觀察組患者ACT評分高于對照組患者，CAT評分低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；且兩組患者ACT評分高于治療前，CAT評分低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；見表2。

表2 兩組患者治療前后ACT及CAT評分比較(±s)

表2 兩組患者治療前后ACT及CAT評分比較(±s)

組別 例數(shù) ACT評分 CAT評分治療前 治療4月后 治療前 治療4月后觀察組 25 12.28±1.79 15.72±2.51 26.32±1.55 20.40±1.98對照組 25 12.12±1.76 14.04±1.99 26.84±1.70 21.84±1.65 t值 0.45 2.59 1.57 2.27 P值 0.66 0.016 0.131 0.033

表3 兩組患者治療前后肺功能比較(±s)

表3 兩組患者治療前后肺功能比較(±s)

組別 例數(shù) FEV1(L) FEV1/FVC(%)治療前 治療4月后 治療前 治療4月后觀察組 25 2.17±0.40 3.02±0.26 60.76±1.51 68.74±1.51對照組 25 2.16±0.33 2.80±0.21 60.62±1.50 63.35±1.34 t值 0.032 3.03 0.75 14.48 P值 0.975 0.006 0.458 0.000

2.3 兩組患者治療前后肺功能變化(FEV1、FEV1/FVC)的比較

比較發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者在FEV1、FEV1/FVC方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；經(jīng)治療用藥4月后，觀察組患者FEV1、FEV1/FVC均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且兩組患者FEV1、FEV1/FVC比較均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

3 討論

支氣管哮喘和慢阻肺兩種疾病在癥狀、炎癥反應及病理生理改變等方面存在許多相似之處。臨床上支氣管哮喘合并慢阻肺患者，多為40歲以上人群，病程已經(jīng)較長、病情進展快，且心肺功能明顯下降，有著較高的住院率及死亡率。這類患者通常因較高的氣道高反應而頻繁出現(xiàn)急性下呼吸道感染，因此大多患者在臨床癥狀、肺功能等方面更傾向于慢阻肺。長效 β 2 受體激動劑(long acting β 2 agonist，LABA) 和長效抗膽堿能藥物(long acting muscarinic antagonist，LAMA)是中重度慢阻肺患者維持治療的基石用藥，同時LAMA也已經(jīng)批準用于支氣管哮喘。2020年AST指南推薦呼吸困難癥狀重及運動耐量差患者使用雙支擴劑吸入治療，目前已經(jīng)有多種LABA/LAMA 復方制劑廣泛應用于慢性阻塞性肺疾病的治療。包括：烏美溴銨維蘭特羅(歐樂欣)、福莫特羅阿地溴銨、茚達特羅格隆溴銨等等。其中烏美溴銨維蘭特羅(歐樂欣)是最早批準用于慢阻肺治療的LABA/LAMA 復合制劑[3]，已經(jīng)廣泛用于慢阻肺患者維持治療。多個研究均顯示歐樂欣可顯著提高FEV 1 和改善短暫呼吸困難指數(shù) (TDI)、圣喬治呼吸問卷指數(shù) (SGRQ)[4]，并可有效降低慢性阻塞性肺疾病患者急性加重風險而不增加藥物不良反應[5]，同時還可改善患者肺功能、生活質(zhì)量以及呼吸困難癥狀[6]。LABA/LAMA作為初始治療或盡早使用比單用LAMA在改善肺功能及生活質(zhì)量更有優(yōu)勢，可顯著降低中重度慢阻肺患者急救藥物使用。再者我國慢阻肺患者使用雙支擴劑較單藥治療經(jīng)濟費用更低。

阿奇霉素是屬于大環(huán)內(nèi)酯類的一類廣譜抗生素，能有效減輕體內(nèi)炎癥反應，具有較強抗菌作用，是呼吸系統(tǒng)感染性疾病常用藥物，口服小劑量的阿奇霉素可調(diào)節(jié)患者免疫功能[7]。臨床上阿奇霉素用于支氣管哮喘及慢阻肺的治療已有較長時間，越來越多的隨機對照試驗均取得了療效。葉棣波[8]、董紅晨[9]等研究證實阿奇霉素可有效改善患者臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，且藥物安全性相對較高。吳雨宸、梁宗安[10]通過對30 個 RCT進行系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)：長期使用阿奇霉素可有效增加患者FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred及6分鐘步行距離，提高運動耐量，耐受性較好，且阿奇霉素組不良反應發(fā)生率低于對照組。本次研究顯示觀察組患者聯(lián)合用藥后在總體效率、肺功能改善方面(FEV1、FEV1/FVC)、ACT評分及CAT問卷評分方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組在用藥前后自身對照差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。因此阿奇霉素聯(lián)合烏美溴銨維蘭特羅治療支氣管哮喘合并慢阻肺具有明顯的臨床療效。

綜上所述，支氣管哮喘和慢阻肺具有多種臨床特征，而目前針對哮喘合并慢阻肺還缺乏普遍能夠接受的明確定義和診斷標準，還有多種問題未解決，尤其是治療路徑及特殊的生物標志。因此針對我國慢性呼吸道疾病現(xiàn)狀，唯有探索更多的治療新方法，才能為患者帶來真正獲益。