郭吉峰，高福平通信作者

(1.徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院病理科，江蘇 徐州 221011；2.南京高淳區(qū)人民醫(yī)院病理科，江蘇 南京 211300)

0 引言

睪丸支持細胞瘤是睪丸性索-間質(zhì)特殊類型腫瘤[1]，病理診斷依據(jù)WHO(2016)年泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類，根據(jù)病理特點分為4大類：非特殊類型(包括硬化性亞型)、大細胞鈣化性支持細胞瘤及小管內(nèi)大細胞玻璃樣變支持細胞瘤、惡性支持細胞瘤[2]。睪丸非特殊類型支持細胞瘤在組織形態(tài)和免疫表型特點上有明顯的特征。本文報道本院5例支持細胞瘤，全部切片均經(jīng)上級醫(yī)院病理專家會診。結(jié)合文獻對該病的臨床特點、病理診斷、鑒別診斷進行討論。

1 材料與方法

1.1 材料

收集徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院病理科2000年至2020年睪丸支持細胞瘤5例，睪丸占位，多數(shù)患者無明顯疼痛及其他不適。

1.2 方法

腫瘤經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，4μm厚連續(xù)切片，HE染色，免疫組化采用S-P二步法?？贵wVimentin、Inhibin、CD10、CKpan、Calretinin、S-100、CD68均由福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司提供。

1.3 結(jié)果判定

Vimentin(彌漫強陽+)、CD10(部分+)、Inhibin(灶陽+)、CKpan(-)、S-100(-)、Calretinin(-)、CD68(-)。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

5例男性均為單側(cè)，平均41歲，多數(shù)患者體檢或自查睪丸腫大。血生化，血清腫瘤標記物及其他指標均正常，胸部、腹部、前列腺及膀胱均未見異常。

2.2 病理檢查

巨檢：睪丸腫塊占位1.0cm-2.5cm，切面灰白色，實性，質(zhì)硬，境界清，似有包膜。鏡檢：腫瘤細胞圓形，橢圓形，胞質(zhì)淡染，界限不清，核圓形，核仁明顯，細胞大小相對一致。腫瘤細胞形成實性的和中空小管狀，緞帶狀和條索狀排列，罕見核分裂，其中間質(zhì)豐富致密纖維組織。腫瘤細胞Vimentinin(彌漫強陽+), CD10(部分+)，Inhibin(灶陽+), CKpan(-)，CD68(-),S-100(-)。病理診斷：睪丸支持細胞瘤硬化性。

圖1 低倍鏡致密纖維間質(zhì)圍繞小管狀或條索狀腫瘤細胞周圍,發(fā)育不良曲細精管（HE×100）

圖2高倍鏡小管狀細胞（HE×200），明顯核仁

圖3 Vimentin腫瘤細胞強陽（SP×200）

圖4 CD10部分腫瘤陽性（SP×200）

3 討論

睪丸支持細胞瘤(Sertoli cgll tumour，SCT)是睪丸支持細胞瘤非特殊類型。睪丸支持細胞瘤起源于生精小管內(nèi)的支持細胞，占所有睪丸腫瘤約1%。其中一例支持細胞瘤硬化性亞型，以前認為是睪丸SCT一種特殊的組織學亞型而單獨分類，在組織形態(tài)學上，支持細胞瘤硬化性亞型生長方式和細胞成分組成上與其他亞型存在明顯差異。最近臨床病理和分子遺傳學研究認為硬化性一型與睪丸支持細胞瘤非特殊類型并無明顯的區(qū)別，只是在組織形態(tài)學上硬化性有豐富致密的膠原纖維組織，所以在2016年WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類中不再單獨分類，其中SCT非特殊類型最為常見，占70%以上，非遺傳性[2]。

3.1 臨床表現(xiàn)

睪丸支持細胞瘤，主要發(fā)生在成年男性中，青少年發(fā)病少見，平均年齡34歲[3]，常見睪丸單側(cè)單一結(jié)節(jié)狀，也可見雙側(cè)受累，臨床表現(xiàn)生長緩慢，睪丸無疼痛，無激素異常，無性腺外發(fā)育特征，散發(fā)病例出現(xiàn)雌性激素增高臨床癥狀。而大細胞鈣化型及小管內(nèi)大細胞玻璃樣變型，這兩型少見，發(fā)病多在青春期前，部分伴有內(nèi)分泌癥狀，具有特殊遺傳性[4]，大細胞鈣化型與遺傳性Carney綜合征相關(guān)，小管內(nèi)大細胞玻璃樣變與Peutz-Jeghers綜合征相關(guān)。

3.2 超聲檢查

無明顯特異性，一般為低回聲占位，部分病例可以有點狀強回聲，MRI：表現(xiàn)異常信號，界限清。T1wl呈等信號，T2W1呈相對低信號。

3.3 病理檢查

3.3.1 巨檢

支持細胞瘤硬化性，多為單發(fā)，界限清，大多數(shù)腫瘤結(jié)節(jié)相對較小(0.4cm-1.5cm),罕見＞4cm[5]，切面灰白灰黃色，質(zhì)地均勻堅硬，有一層包膜，無出血、壞死。

3.3.2 鏡下

腫瘤細胞中等大小，相對一致，邊界不清，胞質(zhì)淡染，部分細胞脂質(zhì)空泡，核圓形或橢圓形，核仁一個或多個，細胞無異型，核分裂像罕見。個別病例細胞異型輕度，核分裂，浸潤睪丸組織[5]，排列成實性或中空的小管狀結(jié)構(gòu)，小管可呈實性、分散或相互吻合，亦可呈不規(guī)則小簇狀、巢狀、條索狀；小管散在腫瘤組織中分布，硬化性間質(zhì)最顯著特點，致密纖維結(jié)締組織圍繞在條索狀和小管狀周圍，形成分葉狀結(jié)構(gòu)。伴有膠原變性，偶見粘液變性，無出血、壞死等。根據(jù)2016年WHO泌尿系統(tǒng)和男性生殖器官腫瘤分類標準，當硬化性纖維間質(zhì)成分超過腫瘤細胞成分＞50%時，稱為支持細胞瘤硬化性，此時腫瘤細胞常被擠壓成伸展的條索或緞帶狀，小管狀結(jié)構(gòu)變得不明顯，易造成鑒別診斷混淆。無出血、壞死，血管不豐富。

3.3.3 免疫組化

對硬化性Vimentin彌漫強表達(+)、CD10部分表達(+)、Inhibin(灶陽+)有學者認為CD10是睪丸非特殊類型支持細胞瘤診斷的一個敏感性標志物；對非特殊類型β-catenin(+)，CyclinD1(+)、CD56(+)，WT1(+)有學者提出這些表達差異有可能是硬化性不同的發(fā)生、發(fā)展途徑[6]。S-100在大細胞鈣化型可以陽性[7],其余標志物CKpan、CgA、MelanA、PAX8、PSA、CEA等均為陰性。據(jù)報道約70%的睪丸SCT存在CTNNB1基因第3號外顯子點突變，該基因的突變可導致SCT腫瘤出現(xiàn)β-catenin蛋白免疫組織化學染色的異常核質(zhì)表達以及CyclinD1蛋白的核過表達，β-catenin是一種細胞膜表面的黏附連接蛋白，參與細胞骨架結(jié)構(gòu)構(gòu)成，在非腫瘤性的支持細胞中，β-catenin表達在細胞膜或胞質(zhì)。在SCT腫瘤細胞中常見β-catenin出現(xiàn)核轉(zhuǎn)錄以及異常的核質(zhì)表達[8]。

總之，睪丸支持細胞瘤罕見，多數(shù)為極低度風險，生物學行為良好，而約有5%的非特殊類型支持細胞瘤可表現(xiàn)為惡性的臨床特征[6]，多發(fā)生在老年人中，組織學診斷惡性：瘤體直徑＞5cm，中-高級別的細胞異型性，核分裂象＞5/10HPF，有壞死，脈管侵犯，肺轉(zhuǎn)移等[9-10]。

3.3.4 診斷與鑒別診斷

睪丸支持細胞瘤硬化性的診斷，主要光鏡下形態(tài)學診斷，豐富致密纖維結(jié)締組織包繞腫瘤上皮細胞，上皮細胞排列成實性或小管狀結(jié)構(gòu)，主要彌漫性硬化性間質(zhì)＞50%以上才能診斷硬化性，大細胞鈣化型以及小管內(nèi)大細胞玻璃樣變支持細胞瘤也可以見到灶性硬化性間質(zhì)。(1)間質(zhì)細胞瘤：細胞較大，豐富嗜酸性胞質(zhì)，明顯核仁，部分胞質(zhì)約40%可見桿狀Reinke結(jié)晶體，沒有實性或中空小管狀結(jié)構(gòu)；(2)精原細胞瘤：形態(tài)一致腫瘤細胞被纖細的纖維分隔成片狀，條索狀，可伴有核分裂，多量淋巴細胞浸潤，免疫組化PLAP、CD117、D2-40陽性幫助鑒別；(3)胚胎性癌：常發(fā)生30歲左右，一般為單側(cè)睪丸，無痛性腫大，偶伴乳腺發(fā)育，血清AFP和β-hCG升高，細胞多形性，核分裂象常見，伴壞死，免疫組化，CK、CD30、OCT4、AFP、PLAP陽性；(4)腺瘤樣瘤：睪丸間皮的良性腫瘤，常發(fā)生附睪及睪丸白膜，腫瘤體積小，結(jié)節(jié)狀，灰白色，質(zhì)硬，無包膜。呈小管狀，囊狀結(jié)構(gòu)，免疫組化CKpan、EMA、Calretinnin、WT1陽性；(5)支持細胞結(jié)節(jié)：主要發(fā)生隱睪患者，鏡下不成熟曲細精管，基底膜增厚，非真性腫瘤。

部分病例半年至一年后隨訪患者，預后好。大多數(shù)睪丸支持細胞瘤是一種極低度惡性潛能性的腫瘤，單純性手術(shù)切除。雖然不單獨分類，但不論在組織學還是在免疫表型特點上存在明顯的異質(zhì)性，需要與其他類型的睪丸腫瘤鑒別。