朱有威

(東莞市康華醫(yī)院，廣東 東莞 523000)

0 引言

重癥肺炎及心力衰竭患者，其血流動力學(xué)指標均出現(xiàn)比較復(fù)雜的變化，而這些變化進行準確的判斷，對疾病診療及轉(zhuǎn)歸有重要意義。尤其是患者受到感染以及能量攝取不足的影響，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要給予液體復(fù)蘇。而液體復(fù)蘇劑量以及給藥時間的把握，則需嚴格以患者血流動力學(xué)指標恢復(fù)情況為準。既往采用多功能監(jiān)護儀進行心臟功能指標監(jiān)測，以此推斷患者血流動力學(xué)指標變化。這種監(jiān)測方式屬于體外監(jiān)測，提供的指標不精確。PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)則可通過微創(chuàng)技術(shù)，對心臟負荷以及心功能指標進行直接監(jiān)測，并用于液體復(fù)蘇以及用藥方案指導(dǎo)的依據(jù)[1]。本研究將多功能監(jiān)護儀與PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)相對比，分析對重癥肺炎合并心力衰竭患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 一般資料

1.1 一般資料

選取45例重癥肺炎合并心力衰竭患者進行研究，均于2019年6月至2020年8月入組。以隨機、雙盲法分組，分別是對照組(22例)和觀察組(23例)。對照組，男12例，女10例，年齡50-86歲，平均(68.1±4.0)歲。心功能分級Ⅲ級10例，Ⅳ級12例。觀察組，男13例，女10例，年齡51-85歲，平均(68.3±4.3)歲。心功能分級Ⅲ級11例，Ⅳ級12例。納入標準：患者符合WHO關(guān)于重癥肺炎及心力衰竭的診斷標準，且經(jīng)影像學(xué)、實驗室檢查確診。排除標準：心源性休克或者失血性休克者；合并其他重大器質(zhì)性疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情并自愿參加本研究。兩組基線資料無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用多功能監(jiān)護儀進行監(jiān)測。監(jiān)測指標包括患者血壓、心率以及呼吸等指標。醫(yī)生判斷患者病情變化，以呋塞米作為治療藥物，依據(jù)監(jiān)測到的血壓、心率以及呼吸等指標調(diào)節(jié)藥物用量、輸注速度等。

1.2.2 觀察組

觀察組采用PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)監(jiān)測。監(jiān)測儀器為德國PULSION公司生產(chǎn)的容量監(jiān)測儀。自患者左側(cè)頸內(nèi)動脈穿刺，置入雙腔靜脈導(dǎo)管，與容量監(jiān)測儀溫度傳感器相連接。實施中心靜脈壓監(jiān)測。自左側(cè)股動脈穿刺，放置PICCO導(dǎo)管，與容量監(jiān)測儀相連接。繪制錨泊曲線，并以動脈熱稀釋法，對患者的中心靜脈壓進行持續(xù)監(jiān)測。并采用壓力換能器對患者的有創(chuàng)動脈壓進行監(jiān)測。監(jiān)測儀連接完畢后，使用8℃15mL生理鹽水經(jīng)靜脈導(dǎo)管連接探頭快速注入，并取三次連續(xù)平均動脈壓(MAP)、心臟指數(shù)(CI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)以及體循環(huán)阻力指數(shù)(SVRI)以及血管外肺水(EVLW)，并計算平均值。并根據(jù)患者股動脈血檢驗結(jié)果，乳酸指標變化，綜合對患者的病情進行評估，以此作為液體復(fù)蘇劑量、時間以及血管活性藥物的治療方案的選擇依據(jù)[2]。在治療期間，應(yīng)每4h對患者各項監(jiān)測指標進行計算及記錄，并根據(jù)綜合判斷，調(diào)整用藥方案。觀察患者液體復(fù)蘇48h各監(jiān)測指標變化。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組患者血流動力學(xué)指標變化。評估指標包括MAP、CI、EVLW、GEDI、SVRI。

1.3.2 觀察不同治療結(jié)局患者液體復(fù)蘇后48h血流動力學(xué)變化。評估指標包括MAP、CI、EVLW。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標變化分析

由表1可見，組間血流動力學(xué)各指標于液體復(fù)蘇前無顯著差異(P＞0.05)。液體復(fù)蘇后48h，兩組MAP、CI、EVLW、GEDI、SVRI等血流動力學(xué)指標均出現(xiàn)不同程度的改變，而觀察組監(jiān)測指標優(yōu)于對照組，差異顯著(P＜0.05)。

2.2 不同治療結(jié)局患者液體復(fù)蘇后48h血流動力學(xué)變化分析

由表2可見，不同治療結(jié)局患者中，生存患者的MAP、CI以及EVLW等血流動力學(xué)指標均優(yōu)于死亡組，差異顯著(P＜0.05)。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標變化分析(±s)

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標變化分析(±s)

注：與復(fù)蘇前對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.05。

組別 時間 MAP(mmHg) CI(L/min·m2) EVLW(mL/kg) GEDI(mL/m2) SVRI(dyn·s·cm-5·m2)觀察組(23例)復(fù)蘇前 55.1±11.8 1.7±0.7 17.1±5.1 675.2±54.6 3051.2±520.2復(fù)蘇后 85.2±13.2*# 3.8±1.1*# 8.2±3.8*# 870.3±43.8*# 1710.2±475.6*#對照組(22例)復(fù)蘇前 54.6±10.0 1.6±0.7 16.9±5.0 673.2±52.4 3048.5±514.5復(fù)蘇后 80.2±8.6* 2.5±0.7* 14.8±5.2* 820.3±46.5* 2035.3±420.5*

表2 不同治療結(jié)局患者液體復(fù)蘇后48h血流動力學(xué)變化分析(±s)

表2 不同治療結(jié)局患者液體復(fù)蘇后48h血流動力學(xué)變化分析(±s)

組別 MAP(mmHg) CI(L/min·m2) EVLW(mL/kg)生存(40例) 81.3±11.2 3.7±0.7 8.1±2.1死亡(5例) 51.3±8.5 1.3±0.5 18.3±4.0 t 5.762 7.400 9.179 P 0.000 0.000 0.000

3 結(jié)論

重癥肺炎引發(fā)的肺部感染、心力衰竭以及多系統(tǒng)受累，可引發(fā)患者生命危象，屬于ICU常見危急重癥。而發(fā)生心力衰竭的患者，其心臟收縮功能明顯減退，導(dǎo)致全身代償功能降低，可引發(fā)肺水腫、氧合能力下降以及感染等并發(fā)癥[3]。而采取適當?shù)囊后w補充，可提升患者心功能，有效預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。但根據(jù)相關(guān)研究證實，嚴重肺部嚴重感染患者，應(yīng)在循環(huán)監(jiān)測情況下，盡量限制液體輸注量。需要在保證身體臟器正常灌注維持前提下，適量使用血管活性藥物，以避免為了維持血壓水平而實施大量液體補充。但在重癥感染情況下，心力衰竭造成的死亡率增加，一旦組織缺氧，會增加心臟代償，而心功能下降引發(fā)的代償能力降低，可引發(fā)極大的臨床死亡率。由此可見，在重癥肺炎并心力衰竭的治療中，既要保證合理的液體復(fù)蘇，還要避免對患者機體代償功能產(chǎn)生影響，而血流動力學(xué)指標監(jiān)測顯得尤為必要[4]。

PiCCO血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，是通過微創(chuàng)方法對患者心功能、心臟負荷情況以及血壓、血管外肺水等指標進行動態(tài)監(jiān)測，并給予補液以及用藥指導(dǎo)的一種監(jiān)測方法[5]。本研究將其應(yīng)用在重癥肺炎并心力衰竭的監(jiān)測中。研究結(jié)果顯示，液體復(fù)蘇后48h，兩組MAP、CI、EVLW、GEDI、SVRI等血流動力學(xué)指標均出現(xiàn)不同程度的改變，而觀察組監(jiān)測指標優(yōu)于對照組，差異顯著(P＜0.05)。不同治療結(jié)局患者中，生存患者的MAP、CI以及EVLW等血流動力學(xué)指標均優(yōu)于死亡組，差異顯著(P＜0.05)。這說明PiCCO 血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，可對患者MAP、CI等多項指標進行準確的監(jiān)測，充分顯示其低排高阻變化特征，有效反映患者機體組織灌注不足情況，還可以反映患者全身微循環(huán)障礙情況，對動脈內(nèi)乳酸水平上升情況進行觀測。通過血流動力學(xué)指標的監(jiān)測，可以判斷患者心臟負荷程度、以及心肌功能收縮能力等變化，以此作為液體復(fù)蘇以及血管活性物質(zhì)的應(yīng)用指標。通過提升全身血流灌注，降低動脈乳酸水平促進患者疾病轉(zhuǎn)歸[6]。同時，又可以對血流動力學(xué)指標進行持續(xù)監(jiān)測，方便調(diào)節(jié)用藥方案，防止大量液體輸注引發(fā)微循環(huán)障礙。

由此可見，PiCCO 血流動力學(xué)變化監(jiān)測技術(shù)通過血流動力學(xué)指標的準確監(jiān)測，對重癥肺炎并心力衰竭患者的液體復(fù)蘇以及藥物應(yīng)用有指示意義。