段書(shū)云，王萬(wàn)糧,薛惠英

0 引言

近年來(lái)，隨著冠心病發(fā)病率的升高，介入治療技術(shù)不斷完善，PCI術(shù)作為治療冠心病的有效手段，被更多患者所接受，藥物洗脫支架的應(yīng)用減少了支架內(nèi)血栓和再狹窄的發(fā)生率，術(shù)后嚴(yán)格的抗血小板、調(diào)脂、控制危險(xiǎn)因素治療，抑制了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程，但是仍有一部分患者發(fā)生了不良心血管事件。有研究顯示，除傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素外，焦慮/抑郁是不良心血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。本研究探討PCI術(shù)后合并焦慮/抑郁的患者抗焦慮/抑郁治療對(duì)不良心血管事件發(fā)生的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年4月至2020年6月于我院及其他三級(jí)甲等醫(yī)院經(jīng)冠脈造影確診為冠心病并行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后，定點(diǎn)于我院接受術(shù)后系統(tǒng)藥物治療的患者126例，經(jīng)HAMA和HAMD評(píng)估，HAMA總分≥14分/HAMD總分≥20分，確定為焦慮/抑郁的患者，根據(jù)患者意愿對(duì)部分患者給予鹽酸舍曲林抗焦慮/抑郁治療，設(shè)為治療組(46例)，其余患者設(shè)為對(duì)照組(80例)，連續(xù)追蹤24個(gè)月，入組患者自愿進(jìn)行心理評(píng)估并均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙不能配合者；②確診惡性腫瘤者；③嚴(yán)重肝腎功能不全；④嚴(yán)重心功能不全，左室射血分?jǐn)?shù)小于30%。

1.2 研究方法 本研究為一項(xiàng)前瞻性臨床研究，對(duì)經(jīng)治的PCI術(shù)后患者在全部接受12個(gè)月雙聯(lián)抗血小板藥物治療[氯吡格雷，賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：J20130083,75 mg/d;阿司匹林腸溶片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：J20130078,100 mg/d)和他汀類調(diào)脂、控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白等指標(biāo)，記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超、左室射血分?jǐn)?shù)，于術(shù)后4周對(duì)患者采用HAMA和HAMD量表對(duì)焦慮/抑郁程度進(jìn)行評(píng)分。所有項(xiàng)目采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法。0分：無(wú)癥狀，1分：輕，2分：中等，3分：重，4分：極重。HAMA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分<7分，無(wú)焦慮；總分≥7分，可能有焦慮；總分≥14分，肯定有焦慮；總分≥21分，肯定有明顯焦慮；總分≥29分，可能為嚴(yán)重焦慮。本研究總分大于14分診斷為焦慮癥。HAMD采用24項(xiàng)量表，5級(jí)評(píng)分法?？偡?8分：無(wú)抑郁；總分8～20分：可能有抑郁；總分20～35分：肯定有抑郁；總分>35分：嚴(yán)重抑郁癥。本研究總分20分以上，診斷為抑郁。

通過(guò)評(píng)分確診焦慮/抑郁并接受鹽酸舍曲林片治療的患者入組治療組，其他患者入組對(duì)照組。對(duì)于治療組患者，在心理干預(yù)基礎(chǔ)上給予抗焦慮/抑郁治療。鹽酸舍曲林片(左洛復(fù)，美國(guó)輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H10980141)100 mg/d口服。治療3～6個(gè)月后，再次評(píng)估量表，評(píng)定臨床癥狀緩解率和藥物不良反應(yīng)，顯效者改為50 mg/d維持治療。于PCI術(shù)后24個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行全面復(fù)查評(píng)估，再次評(píng)定量表，對(duì)主要心血管不良事件發(fā)生率進(jìn)行比較。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者每月復(fù)診，定期復(fù)查生化指標(biāo)、心電圖、心臟超聲、炎癥因子hsCRP，于術(shù)后24個(gè)月再次評(píng)估量表，統(tǒng)計(jì)不良心血管事件發(fā)生情況。

PCI術(shù)后出現(xiàn)以下情況定義為不良心血管事件：①心源性死亡;②急性冠脈綜合征(ST段抬高型心梗、非ST段抬高型心梗和不穩(wěn)定型心絞痛);③再次血運(yùn)重建(與急性冠脈綜合征例數(shù)有交叉);④導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變的心律失常。

1.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) PCI術(shù)后4周、12周、24周、12個(gè)月和24個(gè)月，抽取患者空腹靜脈血送檢。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 共計(jì)入組患者126例，治療組46例，男19例，女27例，年齡(63.1±4.8)歲，HAMA評(píng)分(31±3)分，HAMD評(píng)分(37±2)分。對(duì)照組80例，男39例，女41例，年齡(62.5±6.2)歲，HAMA評(píng)分(30±4)分，HAMD評(píng)分(36±2)分。兩組在性別、年齡、冠脈病變數(shù)目、體重、血壓、低密度脂蛋白、血肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、射血分?jǐn)?shù)、心功能分級(jí)(NYHA)以及基礎(chǔ)治療用藥、HAMA和HAMD量表評(píng)分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者入組時(shí)資料比較

2.2 兩組焦慮/抑郁量表比較 治療后，治療組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者焦慮/抑郁量表評(píng)分比較

2.3 兩組不良心血管事件發(fā)生率 治療組發(fā)生不良心血管事件總數(shù)5例，其中心源性死亡0例，急性冠脈綜合征4例，再次血運(yùn)重建3例，心律失常1例；對(duì)照組發(fā)生不良心血管事件總數(shù)21例，心源性死亡1例，急性冠脈綜合征18例，再次血運(yùn)重建12例(再次血運(yùn)重建與急性冠脈綜合征例數(shù)有重疊)，心律失常2例。治療組患者24個(gè)月內(nèi)不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(10.8%vs. 26.2%)兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不良心血管事件比較(例)

3 討論

近年來(lái),隨著冠心病發(fā)病率的升高，接受PCI治療的患者數(shù)量不斷增加，部分患者因?yàn)轭檻]支架移位、長(zhǎng)期服用藥物肝腎損害和經(jīng)濟(jì)等原因，常合并焦慮/抑郁或原有焦慮/抑郁癥狀加重，軀體化癥狀明顯，尤其是部分?jǐn)y帶5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體等位基因的患者更容易出現(xiàn)抑郁/焦慮不良情緒[1]。長(zhǎng)期焦慮/抑郁導(dǎo)致患者自主神經(jīng)功能紊亂，加重患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)和內(nèi)皮功能損傷，促進(jìn)血小板聚集，加重冠狀動(dòng)脈病變，增加不良心血管事件發(fā)生率。有研究表明，焦慮使冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加41%，使主要不良心血管事件發(fā)病率增加36%[2-3]，急性冠脈綜合征后持續(xù)焦慮患者的院內(nèi)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是非焦慮患者的5倍[4]；抑郁使冠心病患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加31%[5]。2014年AHA將抑郁列入急性冠脈綜合征患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素中[6]。有研究表明，PCI術(shù)后有較高比例的患者存在不同程度的抑郁狀態(tài)。術(shù)后抑郁狀態(tài)是MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。

焦慮/抑郁情緒可能加重冠心病患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)及內(nèi)皮功能損害[8-9]。研究表明，合并焦慮/抑郁情緒患者PCI術(shù)后血清hsCRP、IL-18水平明顯升高，體內(nèi)炎癥反應(yīng)更加活躍[10]。焦慮/抑郁情緒加重冠心病患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，合并焦慮/抑郁的冠心病患者的血清hsCRP、LXA4、MPO水平和M/L均明顯升高，焦慮/抑郁情緒可能加重冠心病患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)[11]。

焦慮/抑郁通過(guò)激活下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，使去甲腎上腺素和血皮質(zhì)醇濃度升高，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)對(duì)心率的調(diào)節(jié)失衡，還可以導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，心率變異性降低，對(duì)冠心病尤其是急性心梗的死亡率具有預(yù)測(cè)作用[12]。焦慮/抑郁還可引起胰高血糖素和腎素升高，使體內(nèi)糖脂代謝紊亂，產(chǎn)生胰島素抵抗，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)[13-14]，長(zhǎng)期焦慮/抑郁可提高血小板活性刺激活化凝血因子，提高血小板活性[15-16]，促使血小板聚集，同時(shí)弱化抗血小板藥物療效[17]，從而導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生。長(zhǎng)期焦慮/抑郁導(dǎo)致內(nèi)皮功能表達(dá)持續(xù)失衡，抑制血管舒張因子的活性，使一氧化氮合成減少[18]，影響急性缺血事件后的血管內(nèi)皮修復(fù)功能[19]。

本研究團(tuán)隊(duì)共跟蹤觀察PCI術(shù)后患者586例24個(gè)月，其中合并焦慮/抑郁126例，其發(fā)生不良心血管事件比例明顯高于非焦慮/抑郁組，證明焦慮/抑郁是PCI術(shù)后發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素之一，與既往學(xué)者研究相一致。本研究治療組患者不良心血管事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明是否接受抗焦慮/抑郁治療其心血管事件的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。選擇性5-HT再攝取抑制劑通過(guò)選擇性阻斷突觸前5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)5-HT的再攝取，能夠提高5-HT在中樞神系統(tǒng)中的濃度，具有抗焦慮/抑郁和抗血小板活性作用,用于冠心病的治療安全有效，可能會(huì)減少心血管事件的發(fā)生[20]。

本研究應(yīng)用鹽酸舍曲林治療PCI術(shù)后合并焦慮/抑郁，與術(shù)后常規(guī)治療藥物之間無(wú)不良相互作用，通過(guò)顯著緩解焦慮/抑郁減輕患者自主神經(jīng)功能紊亂及體內(nèi)炎癥反應(yīng)，改善內(nèi)皮功能，降低血小板活性，并且提高此類患者對(duì)于抗血小板、降壓、降糖等藥物治療的依從性?？傊瑢?duì)于PCI術(shù)后合并焦慮/抑郁的患者，在嚴(yán)格的抗血小板、調(diào)脂、控制傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的同時(shí)，應(yīng)積極給予心理干預(yù)及心臟康復(fù)治療，必要時(shí)予以抗焦慮/抑郁藥物治療，可以減少心血管事件發(fā)生，改善生活質(zhì)量及預(yù)后。