孫木華，杜凱，薛志敏，史金玉

(牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

0 引言

糖尿病足是糖尿病患者出現(xiàn)局部神經(jīng)異常、下肢遠(yuǎn)端外周血管病變、足部感染、潰瘍等多種危險(xiǎn)因素共同作用而導(dǎo)致的結(jié)果。糖尿病患者往往因糖尿病足而致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。嚴(yán)重者需要截肢，甚至危及生命。常規(guī)治療包括代謝控制、擴(kuò)血管、改善循環(huán)、應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物改善神經(jīng)功能、抗生素控制感染；局部治療主要為局部清創(chuàng)術(shù)和創(chuàng)面處理，對(duì)于適用于蠶食清創(chuàng)的糖尿病足潰瘍患者，潰瘍面的處理和治療十分關(guān)鍵，規(guī)范的局部換藥，選擇合適的敷料能促進(jìn)潰瘍愈合。我科根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，自制蝎芷膏外用治療本病。筆者于2018年1月至2020年3月進(jìn)行了用該方法治療糖尿病足潰瘍的臨床觀察，療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 臨床選擇

選擇2018年1月至2020年3月在牡丹江市中醫(yī)醫(yī)院周圍血管病科門診及住院的60例糖尿病足患者，病程1～11個(gè)月；Wagner分級(jí)為1～2級(jí)；隨機(jī)分為治療組(蝎芷膏組)30例，對(duì)照組(康復(fù)新液組)30例。治療組30例中，男22例，女8例，年齡46～76歲，平均創(chuàng)面(10.23±2.37)cm2；對(duì)照組30例中，男20例，女10例，年齡47歲～74歲，平均創(chuàng)面(9.83±3.42)cm2；兩組臨床資料在年齡、性別、創(chuàng)面面積方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察病例中醫(yī)診斷參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》中糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。西醫(yī)診斷參照《糖尿病足診療指南(2013版)》(國(guó)際血管聯(lián)盟中國(guó)分會(huì)糖尿病足專業(yè)委員會(huì)編寫)[2]。Wagner分級(jí)1～2級(jí)(1級(jí)：足部表淺潰瘍，無(wú)感染征象，突出表現(xiàn)為神經(jīng)性潰瘍；2級(jí)：較深潰瘍，常合并軟組織感染，無(wú)骨髓炎或深部膿腫)。共60例，均符合診斷、意識(shí)清楚、病情穩(wěn)定，并排除肢體局部壞死、感染、缺血嚴(yán)重，需要緊急行血管介入治療甚至截肢者；踝肱指數(shù)＜0.4者；心肺肝腎腦等臟器功能嚴(yán)重衰竭，生命體征不穩(wěn)定者；對(duì)本研究藥物具有過(guò)敏史或過(guò)敏體質(zhì)者；精神異常者；重度營(yíng)養(yǎng)不良者；不配合試驗(yàn)者。兩組臨床資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

治療組：采用西醫(yī)常規(guī)治療配合我院制劑室自制蝎芷膏；方藥：全蝎10g、蜈蚣5g、冰片、白芷各6g，上藥炮制合格，稱準(zhǔn)，凡士林烊化，由制劑室制作成膏，先蠶食清創(chuàng)，把創(chuàng)面擦拭干凈，將膏藥涂敷在創(chuàng)面上，延伸至創(chuàng)面周圍1～2cm，并應(yīng)用蝎芷膏紗條1～2層覆蓋創(chuàng)面，覆蓋范圍超過(guò)創(chuàng)面邊緣2cm。外用無(wú)菌紗布覆蓋，繃帶固定包扎，對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將康復(fù)新液(昆明賽諾制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020054)浸潤(rùn)的無(wú)菌沙條2～4層外敷于創(chuàng)面，覆蓋范圍超過(guò)創(chuàng)面邊緣1～2cm，外用無(wú)菌紗布及繃帶包扎。換藥次數(shù)：每日1次。兩組均以30天為一療程，連續(xù)治療一個(gè)療程后觀察療效，治療期間未用其他影響本觀察的藥物。

1.4 療效評(píng)定

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]，結(jié)合糖尿病足潰瘍臨床特點(diǎn)，制定臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，臨床治愈：創(chuàng)面基本愈合，臨床癥狀、體征基本消失。創(chuàng)面證候積分指數(shù)≥90%。顯效：創(chuàng)面面積(深度)明顯縮小，創(chuàng)面局部疼痛消失或明顯減輕，局部分泌物明顯減少，肉芽新鮮，周圍無(wú)紅腫。60%≤創(chuàng)面證候積分指數(shù)＜90%。有效：創(chuàng)面面積(深度)有所縮小，創(chuàng)面局部疼痛有所減輕，分泌物減少，肉芽新鮮，周圍紅腫消減。30%≤創(chuàng)面證候積分指數(shù)＜60%。無(wú)效：創(chuàng)面面積(深度)無(wú)縮小或有所增大，創(chuàng)面局部疼痛無(wú)減輕或加重，分泌物未見減少，創(chuàng)面情況無(wú)改善。創(chuàng)面證候積分指數(shù)＜30%。注：療效指數(shù)=(治療前積分—治療后積分)/治療前積分×100%。比較治療前后ABI值及血清CRP的數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩組之間比較的計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料(±s)表示，經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 治療結(jié)果

結(jié)果：兩組治療后療效比較，治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為73.33%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療中無(wú)不良反應(yīng)。

結(jié)論：蝎芷膏外用治療糖尿病足潰瘍的臨床療效顯著。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組治療前后創(chuàng)面面積、ABI值及血清CRP水平變化比較(±s)

表2 兩組治療前后創(chuàng)面面積、ABI值及血清CRP水平變化比較(±s)

注：兩組患者治療前后分別經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析P＜0.05，說(shuō)明兩組治療方法均有效；治療后兩組病例經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明治療組改善創(chuàng)面面積、ABI值及血清CRP水平效果優(yōu)于對(duì)照組。

組別 例數(shù) 時(shí)間 創(chuàng)面面積(cm2) ABI CRP(mg/L)治療組 30 治療前 10.23±2.37 0.64±0.08 19.90±0.85治療后 1.6±1.37 0.96±0.09 4.08±0.62對(duì)照組 30 治療前 9.83±3.42 0.65±0.07 18.01±0.80治療后 3.6±1.37 0.86±0.11 8.48±1.05

3 討論

我國(guó)是糖尿病大國(guó)，糖尿病的患病人數(shù)逐年增高，而糖尿病足病又是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率同樣逐年增高，本病有致殘率高、致死率高、治愈率低的特點(diǎn)。導(dǎo)致糖尿病足病發(fā)生的因素很多，周圍血管病變、神經(jīng)病變、微循環(huán)障礙、外傷、感染、足部結(jié)構(gòu)畸形等，可單獨(dú)存在或多因素并存。西醫(yī)治療糖尿病足缺乏廉價(jià)而有效的方法，數(shù)千年傳承的中醫(yī)外治法治療糖尿病足潰瘍較西醫(yī)具有自身的優(yōu)勢(shì)，可以避免由于應(yīng)用抗生素而帶來(lái)的副作用。中醫(yī)將糖尿病足病歸屬于“脈痹”“筋疽”“脫疽”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病足病病因主要有素體陰虛，脾虛生濕而化熱；或外感濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)于脾胃，濕熱下注于下肢，發(fā)為脫疽，本病基本病機(jī)為陰虛燥熱，濕熱之邪阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，留瘀為患[4]。我科對(duì)于收治的糖尿病足患者采用蝎芷膏外用治療創(chuàng)面，發(fā)揮攻毒散結(jié)，清熱排膿止痛之效，臨床治療效果較好。蝎芷膏為全蝎膏加白芷制得，全蝎膏具有較好的祛腐、生肌、抗炎作用[5]，成分中全蝎能攻毒散結(jié)，療瘡瘍腫毒，《玉楸藥解》中記載全蝎具有“穿筋透骨，逐濕除風(fēng)”之效；方中蜈蚣能攻毒散結(jié)，療瘡瘍腫毒，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云：“蜈蚣……走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之?！卑总朴薪獗盱铒L(fēng)燥濕、消腫排膿止痛的作用，冰片有清熱止痛的作用?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，全蝎、蜈蚣等蟲類藥含有組胺樣物質(zhì)及溶血蛋白質(zhì)，能擴(kuò)張血管，溶解血栓，增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善血管再生及循環(huán)，降低致痛介質(zhì)[6]。白芷中揮發(fā)油成分、水煎液可起到鎮(zhèn)痛作用，研究發(fā)現(xiàn)佛手柑內(nèi)酯、水合氧化前胡素可能是白芷鎮(zhèn)痛的效應(yīng)物質(zhì)基礎(chǔ)。白芷可通過(guò)調(diào)節(jié)促炎癥介質(zhì)改善炎癥，具有很強(qiáng)抗菌作用，對(duì)金黃色葡萄球菌、痢疾桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、傷寒桿菌、肺炎克雷伯氏菌、人型結(jié)核桿菌以及革蘭陽(yáng)性菌等細(xì)菌均有抑制作用，對(duì)病原菌的菌絲生長(zhǎng)抑制效果較好，對(duì)楊樹灰斑病菌有較好的抑制作用，對(duì)白色念珠菌毒力因子CPH1、EFG1表達(dá)過(guò)程產(chǎn)生抑制作用從而抑制白色念珠菌生物膜[7]。冰片對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性大腸桿菌、大腸桿菌K88、豬巴氏桿菌、豬丹毒桿菌等細(xì)菌有較強(qiáng)的抑制，抗菌效果隨冰片濃度增加而增加，低濃度時(shí)表現(xiàn)抑菌作用，高濃度時(shí)為殺菌作用，冰片油劑的抑菌活性較強(qiáng)，其MIC50為粉劑的2倍。冰片可以顯著地降低腫瘤壞死因子-α(TNF-α)陽(yáng)性細(xì)胞的數(shù)量、白細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量和細(xì)胞間黏附因子-1(ICAM-1)陽(yáng)性血管的數(shù)目，抑制炎癥反應(yīng)?？裳娱L(zhǎng)凝血酶原時(shí)間及凝血酶時(shí)間，具有很好的抗血栓作用[8]。本研究通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)外用蝎芷膏治療糖尿病足潰瘍瘡面炎癥療效滿意，可減輕臨床癥狀、減少局部炎性滲出、加快瘡面愈合，本研究結(jié)果顯示，治療組創(chuàng)面證候積分指數(shù)、創(chuàng)面面積、ABI值及血清CRP改善水平優(yōu)于對(duì)照組，表明蝎芷膏對(duì)于糖尿病足潰瘍可有效改善癥狀，提高療效，值得進(jìn)一步在臨床中推廣使用。