李 莉, 邵 兵, 劉琳琳,姜美嫻,崔 穎

0 引言

應(yīng)激性潰瘍(Stress ulcer,SU)主要是指機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下,出現(xiàn)消化道黏膜的病變,可見局部的糜爛、出血、潰瘍等癥狀。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)屬于抑制胃酸分泌的藥物,臨床應(yīng)用廣泛,不僅在消化內(nèi)科治療上應(yīng)用較多,在外科的圍術(shù)期用量也較大,主要用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍[1-2]。研究指出,隨著PPI的應(yīng)用越來越廣泛,相關(guān)的問題也越來越多,臨床需要積極處理和解決出現(xiàn)的問題[3]。本研究對(duì)我院外科手術(shù)患者的PPI使用情況進(jìn)行總結(jié)和分析,為圍手術(shù)期PPI的規(guī)范使用提供依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取我院外科2018年1-8月出院的手術(shù)患者,按照入排標(biāo)準(zhǔn)篩選患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①在外科手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用PPI并進(jìn)行手術(shù)的患者；②相關(guān)的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者入院時(shí)出現(xiàn)消化道出血；②在住院期間出現(xiàn)新發(fā)消化道疾患；③患者在入院前已有消化道潰瘍且處于治療之中。查閱患者病史,調(diào)查患者在圍手術(shù)期PPI的應(yīng)用相關(guān)情況。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的臨床資料,主要有如下內(nèi)容:性別、年齡、診斷、住院時(shí)間、手術(shù)類別、手術(shù)時(shí)間、應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素、PPI種類、用法用量、用藥途徑、治療療程、合并用藥、藥物作用、藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

1.3 用藥指征 具有以下至少1項(xiàng)高危因素[4]:①機(jī)械通氣的時(shí)間在48 h以上;②1年內(nèi)有胃腸道潰瘍病史;③嚴(yán)重的外傷;④患者凝血功能障礙;⑤膿毒血癥患者;⑥休克;⑦嚴(yán)重?zé)齻?⑧嚴(yán)重低血壓患者;⑨急性肝、腎功能衰竭患者。如果包含以下情形也應(yīng)考慮預(yù)防用藥:①年齡在65歲以上;②多器官功能衰竭。若同時(shí)存在如下任何2項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)需要預(yù)防用藥[5]:①重癥病房住院時(shí)間在1周以上;②糞便隱血持續(xù)3 d以上;③應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素;④使用糖皮質(zhì)激素，同時(shí)應(yīng)用非甾體類抗炎藥。預(yù)防應(yīng)用PPI,用法、用量及療程分析:應(yīng)用最小劑量,1次/d,使用時(shí)間5 d。不宜預(yù)防性應(yīng)用PPI的情況:①Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)手術(shù);②非大劑量應(yīng)用激素的情況;③患者1年內(nèi)無潰瘍病史,有惡心嘔吐癥狀。

1.4 用藥合理性評(píng)估 參考相關(guān)的文獻(xiàn)研究[6],制定圍術(shù)期用藥合理性評(píng)估表格,見表1。

表1 圍術(shù)期用藥合理性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1 基本情況分析 男312例(59.31%),年齡18～82歲,平均年齡(61.32±12.76)歲;女214例(40.69%),年齡20～80歲,平均年齡(62.24±13.36)歲。 對(duì)患者的給藥劑量、途徑及頻次情況進(jìn)行分析,見表2。

表2 患者應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的基本情況

2.2 用藥時(shí)間選擇、住院時(shí)間及PPI使用情況 不同手術(shù)類別的患者,使用PPI的用藥時(shí)間主要是術(shù)后給藥,合計(jì)321例,占61.03%;術(shù)前給藥的患者合計(jì)205例,占38.97%,住院天數(shù)比較上,腸道及胃部手術(shù)患者住院時(shí)間較長,PPI用藥療程也較長,見表3。

表3 不同手術(shù)患者類別的住院時(shí)間及 PPI使用情況

2.3 PPI合理用藥的評(píng)估 參考合理用藥評(píng)估表,對(duì)納入的患者在圍術(shù)期應(yīng)用PPI的情況進(jìn)行研究分析,主要問題見表4。

表4 圍術(shù)期PPI使用的不合理情況分析

2.4 預(yù)防使用PPI花費(fèi)情況 預(yù)防使用PPI的568例患者中,246例屬于高危險(xiǎn)因素組,322例為非高危因素組,其中高危險(xiǎn)因素組的藥物費(fèi)用、PPI費(fèi)用及住院總費(fèi)用,均多于非高危險(xiǎn)因素組。但非高危險(xiǎn)因素組的PPI在住院總費(fèi)用及藥物總費(fèi)用的比例,均高于高危險(xiǎn)因素組。見表5。

表5 患者預(yù)防應(yīng)用PPI費(fèi)用情況分析

3 討論

外科圍術(shù)期患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素有很多,主要包括高齡、長時(shí)間機(jī)械通氣、胃腸道的潰瘍病史、嚴(yán)重外傷、凝血功能障礙、膿毒血癥、燒傷、器官功能衰竭等。有研究指出,約80%的手術(shù)患者均預(yù)防性應(yīng)用抑酸藥,部分醫(yī)院甚至達(dá)到85%,所用藥物之中,PPI的占比大于95%[7]。

目前常用的質(zhì)子泵抑制劑主要包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑等。國外文獻(xiàn)指出，PPI 推薦劑量如下:奧美拉唑40 mg,之后調(diào)整為20～40 mg/d,蘭索拉唑30 mg/d,泮托拉唑40 mg/d，雷貝拉唑20 mg/d,大部分患者單次用藥劑量均較為合理,PPI 1次給藥可持續(xù)大約14 h。還有研究表明,對(duì)于內(nèi)鏡下已確認(rèn)的消化道出血，PPI 2次/d給藥的愈合效果更好[8]。患者存在2項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素時(shí),需要注意預(yù)防用藥,靜脈滴注 PPI,達(dá)到快速提升胃內(nèi)pH值的目的[9]。

國外相關(guān)文獻(xiàn)研究指出,長期應(yīng)用PPI會(huì)存在一定程度的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。因此,在患者病情緩解,開始進(jìn)食或者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí),我們需要將靜脈改為口服,以避免輸液風(fēng)險(xiǎn)[12]。參考《美國東部創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血指南》[6],停藥時(shí)間一般選擇在停止機(jī)械通氣或轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室,且患者可行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)。另外,《美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(ASHP)實(shí)踐指南》[6]也指出,患者轉(zhuǎn)出ICU或無出血危險(xiǎn)因素后,可停止預(yù)防給藥。我們需要盡可能避免因給藥途徑的不合理導(dǎo)致的臨床風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn),在PPI合理用藥方面,問題集中在用藥次數(shù)不合理、用藥頻次增多、劑量不合理[13]。劑量不合理主要體現(xiàn)在用藥超過標(biāo)準(zhǔn)劑量。在用藥途徑上,某些患者能口服,卻選擇靜脈給藥。我們發(fā)現(xiàn)非高危險(xiǎn)因素組的PPI在住院總費(fèi)用及藥物總費(fèi)用的比例,均高于高危險(xiǎn)因素組。需要重視的是,醫(yī)生習(xí)慣性的經(jīng)驗(yàn)用藥或風(fēng)險(xiǎn)因素判斷的偏差,會(huì)導(dǎo)致無指征用藥[14]。PPI的不合理使用不僅會(huì)造成不必要的醫(yī)療資源的浪費(fèi),還會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

國內(nèi)一項(xiàng)對(duì)照觀察表明,通過進(jìn)行用藥規(guī)范化指導(dǎo)干預(yù),PPI用法不規(guī)范、用藥時(shí)間長、過量用藥、無指征用藥等事件的發(fā)生率可明顯降低[15]。在臨床工作中,如果護(hù)理人員與醫(yī)生、藥師密切合作,改進(jìn)相應(yīng)護(hù)理方案,配合合理化用藥指導(dǎo),有助于PPI的規(guī)范化使用。相關(guān)規(guī)范以及護(hù)理改進(jìn)方案如下:①強(qiáng)化護(hù)理人員對(duì) PPI 藥物臨床應(yīng)用的理論培訓(xùn),由高年資的護(hù)士講解,掌握與強(qiáng)化藥物的藥理知識(shí)、用藥目的及注意事項(xiàng)等,了解按時(shí)、安全服藥的重要性,護(hù)士長圍繞相關(guān)知識(shí)對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論考核。②提高護(hù)理人員的安全用藥意識(shí),做好三查七對(duì),提高用藥時(shí)間的準(zhǔn)確性。③落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理,加強(qiáng)用藥健康教育,告知患者按時(shí)用藥的重要性,確保藥物臨床療效,健全 PPI 藥物用藥指引,適時(shí)向患者講解藥物的相關(guān)知識(shí),完善宣教手冊(cè),在圍術(shù)期進(jìn)行心理干預(yù)和認(rèn)知干預(yù),樹立患者對(duì)于相關(guān)用藥的合理認(rèn)知,解釋消化性潰瘍的基本常識(shí),糾正部分患者片面追求大劑量、長周期用藥的錯(cuò)誤理念,向患者詳細(xì)介紹相關(guān)藥物的作用機(jī)制、服藥方法、時(shí)間及注意事項(xiàng),指導(dǎo)正確服藥。護(hù)理人員通過相關(guān)的護(hù)理干預(yù),可以減少醫(yī)患之間因缺乏溝通所導(dǎo)致的用藥意見的不對(duì)稱,減少醫(yī)生工作量,避免醫(yī)患間的誤解和糾紛,也更好地配合臨床藥師開展工作,成為醫(yī)師與藥師間合作的紐帶。