喻小清，陳少霞，韋素惠

(廣西壯族自治區(qū)梧州市人民醫(yī)院血液透析室，廣西壯族自治區(qū) 梧州 543000)

0 引言

慢性腎功能衰竭尿毒癥期患者主要通過(guò)血液透析來(lái)維持生命，血液透析需要建立血管通路進(jìn)行治療，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者最理想的血管通路，是維持性血液透析患者的生命線(xiàn)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命的長(zhǎng)短不僅依賴(lài)血管條件，手術(shù)技巧，還取決于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法，不恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒〞?huì)增加內(nèi)瘺血管的損傷，易于出現(xiàn)血管瘤樣擴(kuò)張、狹窄、栓塞、感染等并發(fā)癥，而且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺反復(fù)穿刺引起患者的疼痛，給患者造成恐懼的心理。我們?cè)诔Ｒ?guī)繩梯法、扣眼法穿刺的基礎(chǔ)上，采用繩梯扣眼法穿刺，比較三種不同穿刺方法在臨床中的應(yīng)用效果、并發(fā)癥發(fā)生等情況，以在臨床上選擇安全、有效的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年3月至2019年3月期間在我院血液透析室維持性血液透析患者，均以自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為血管通路。將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)瘺患者共90例，分為三組，每組30例，分別采用繩梯法、扣眼法、繩梯扣眼法進(jìn)行24個(gè)月的觀(guān)察研究，其中男46例，女44例，平均(47.38±5.62)歲，主要病因包括慢性腎小球腎炎34例，糖尿病腎病14例，多囊腎7例，高血壓腎病22例，梗阻性腎病13例，扣眼法30例，其中男36例，女54例，平均(49±5.45)歲，入選標(biāo)準(zhǔn)：①維持性透析使用內(nèi)瘺6個(gè)月以上，規(guī)律性透析治療2-3次/周，每次3-4小時(shí)，入選時(shí)血流量≥200mL/mim，穿刺部位均為上肢前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或側(cè)枝血管內(nèi)瘺；②內(nèi)瘺血管無(wú)瘤樣擴(kuò)張、狹窄、感染等；③患者依從性好，自愿參與本次研究，對(duì)選擇的穿刺方法知情同意并自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)有血管瘤形成，血管狹窄、血栓的患者，或者對(duì)納入研究有排斥，不愿配合治療的患者。

1.2 穿刺方法

1.2.1 ①繩梯法：根據(jù)內(nèi)瘺血管情況呈階梯式確定多個(gè)穿刺位點(diǎn)，每點(diǎn)間隔1-2 cm，依次由近心端向遠(yuǎn)心端穿刺，或者由遠(yuǎn)心端向近心端穿刺，進(jìn)行一個(gè)循環(huán)后又重新開(kāi)始輪回使用。② 扣眼法: 根據(jù)內(nèi)瘺血管情況確定合適的動(dòng)、靜脈穿刺位點(diǎn)，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)相距5cm。由同一護(hù)士使用銳針對(duì)患者內(nèi)瘺血管建立隧道，每次穿刺都是遵循“三同原則”，即同樣的進(jìn)針穿刺點(diǎn)、同樣的進(jìn)針角度，同樣的進(jìn)針深度，每個(gè)點(diǎn)重復(fù)8-10次，直至扣眼隧道形成后改用鈍針穿刺。③繩梯扣眼法：使用繩梯與扣眼穿刺相結(jié)合的穿刺方法，即對(duì)患者的內(nèi)瘺血管先使用銳針繩梯法穿刺，在動(dòng)靜脈端分別使之形成2-3個(gè)隧道后進(jìn)行鈍針扣眼穿刺，有計(jì)劃的反復(fù)輪流穿刺，保障動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的合理使用。入選的3組患者從研究開(kāi)始的第1針穿刺的開(kāi)始計(jì)算，3組患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距離吻合口≥3cm，根據(jù)血管情況選擇向心性或離心性穿刺。均采用尼普洛貿(mào)易(上海)有限公司研發(fā)生產(chǎn)的16G帶孔回旋透析穿刺針及使用河南駝人集團(tuán)的一次性使用透析護(hù)理包。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 內(nèi)瘺穿刺效果觀(guān)察指標(biāo)

①一次穿刺成功：是指內(nèi)瘺穿刺時(shí)針尖進(jìn)入皮膚再進(jìn)入血管，回抽時(shí)血流通暢，為一次穿刺成功。②穿刺點(diǎn)滲血：內(nèi)瘺動(dòng)脈或靜脈血管自穿刺開(kāi)始至透析結(jié)束時(shí)動(dòng)、靜脈穿刺位點(diǎn)出現(xiàn)滲血。③皮下血腫：進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺時(shí)即時(shí)發(fā)生的穿刺部位的動(dòng)脈或靜脈血腫。④患者滿(mǎn)意度：以穿刺時(shí)患者主觀(guān)感覺(jué)疼痛作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，患者主訴不痛或稍微疼痛為滿(mǎn)意，患者主訴疼痛并發(fā)出痛苦的呻吟聲為不滿(mǎn)意。

1.2.2.2 內(nèi)瘺并發(fā)癥評(píng)價(jià)指標(biāo)

內(nèi)瘺血管瘤樣擴(kuò)張：①穿刺點(diǎn)內(nèi)瘺血管周?chē)纬蓤A瘤狀的膨隆突出，直徑擴(kuò)張＞1.5cm；②內(nèi)瘺狹窄：使用內(nèi)瘺穿刺成功后出現(xiàn)血流量不足200mL/min，檢查排除穿刺不當(dāng)或循環(huán)管路凝血，必要時(shí)行超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管直徑明顯狹窄；③內(nèi)瘺閉塞：直接用手觸摸內(nèi)瘺血管無(wú)震顫音，聽(tīng)診內(nèi)瘺血管震顫及雜音很弱或消失；④內(nèi)瘺感染：內(nèi)瘺血管及其周?chē)つw出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或者整個(gè)內(nèi)瘺手臂出現(xiàn)腫脹，可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀。排除其他感染因素。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析， 3組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及構(gòu)成比采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者采用不同的穿刺方法時(shí)效果比較

繩梯扣眼法一次性穿刺成功率、穿刺時(shí)疼痛滿(mǎn)意度高于繩梯法、扣眼法，穿刺口滲血、皮下血腫發(fā)生率低于繩梯法、扣眼法差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 3組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不同穿刺方法并發(fā)癥比較

繩梯扣眼法血管瘤樣擴(kuò)張的發(fā)生率、血管狹窄發(fā)生率均低于繩梯法、扣眼法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，內(nèi)瘺閉塞、內(nèi)瘺感染發(fā)生率3組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 3組不同穿刺方法對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺效果比較[ n(%)]

表2 3組不同穿刺方法內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率的比較 [例次(%)]

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法有區(qū)域法、繩梯法、扣眼法三種。區(qū)域法因內(nèi)瘺的血管瘤形成和血管狹窄均可高達(dá)100%[1]，臨床已經(jīng)逐步淘汰。國(guó)家血液透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程要求選用繩梯法、扣眼法作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的穿刺方法[2]。繩梯法需要穿刺血管有足夠的長(zhǎng)度，每次穿刺呈繩梯狀有序變更，才可以使整條血管均勻擴(kuò)張；使用普通銳針穿刺時(shí)針尖對(duì)皮膚產(chǎn)生切割，易造成患者進(jìn)針時(shí)疼痛感；鋒利的針頭割傷內(nèi)瘺血管，導(dǎo)致臨床上穿刺口滲血發(fā)生率增加；繩梯法在動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺血管上至少需要確定5個(gè)以上穿刺部位，由于穿刺點(diǎn)較多，反復(fù)更換穿刺部位，與扣眼法相比，對(duì)血管刺激性大，易造成血管瘤樣擴(kuò)張；對(duì)如何錯(cuò)針穿刺要求較高，導(dǎo)致護(hù)士無(wú)法準(zhǔn)確按照要求進(jìn)行規(guī)范的繩梯穿刺[3]。因此常常使繩梯法穿刺變成局部定點(diǎn)穿刺，導(dǎo)致局部血管擴(kuò)張，使得該處內(nèi)瘺血管在長(zhǎng)期動(dòng)脈高壓力作用下形成動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤形成后血流產(chǎn)生漩渦，導(dǎo)致血管瘤附近血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄，遠(yuǎn)期易發(fā)展成內(nèi)瘺狹窄及閉塞。目前扣眼法在國(guó)外已經(jīng)廣泛使用，并被美國(guó)腎臟病臨床實(shí)踐指南推薦為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的首選穿刺方法[4]。國(guó)內(nèi)外大量[5]文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)扣眼法進(jìn)行研究，證實(shí)扣眼法穿刺可有效的減輕患者穿刺時(shí)疼痛感，明顯提高患者舒適度。馬璐璐等[6]報(bào)道扣眼組穿刺一次性成功率(98.25%)顯著高于非扣眼組(83.42%)；扣眼法是根據(jù)“三同原則”建立形成隧道后使用鈍針穿刺，鈍針為橢圓形的針尖，不具有切割鋒面，使用鈍針是順著隧道慢慢捻轉(zhuǎn)將針頭送入血管，瘢痕圍繞著隧道降低了患者痛覺(jué)神經(jīng)的敏感度，減少穿刺時(shí)的痛覺(jué)體驗(yàn)。但是扣眼法由于對(duì)動(dòng)、靜脈長(zhǎng)期反復(fù)使用同一個(gè)部位穿刺點(diǎn)，周?chē)つw及隧道未完全修復(fù)，穿刺口皮膚長(zhǎng)期處于受傷狀態(tài)，皮膚收縮功能降低，易發(fā)生穿刺口滲血。另單次重復(fù)一個(gè)位置穿刺，穿刺點(diǎn)皮膚容易形成凹陷，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，凹陷部位越深導(dǎo)致無(wú)法完全清楚血痂，一次性穿刺進(jìn)針失敗率增加，也增加了感染風(fēng)險(xiǎn)；每位護(hù)士操作穿刺時(shí)的角度、速度及針尖斜面很難達(dá)到完全一致，有可能皮膚針口是從原針眼進(jìn)入，但是到皮下和血管時(shí)偏離了原來(lái)的隧道形成一個(gè)新的部位，造成穿刺部位滲血的發(fā)生；長(zhǎng)期穿刺后由于血液動(dòng)力學(xué)作用，可能使扣眼法蛻變成區(qū)域法，使穿刺部位血管壁變薄膨出，形成血管瘤樣擴(kuò)張。針對(duì)上述2組穿刺方法中存在不足，通過(guò)不斷的改進(jìn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法，我們?cè)诶K梯法、扣眼法的基礎(chǔ)上，利用繩梯法與扣眼兩種穿刺方法相結(jié)合，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用繩梯扣眼法，本研究結(jié)果顯示，對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行繩梯扣眼法穿刺，在一次性穿刺成功率、穿刺點(diǎn)滲血、穿刺時(shí)疼痛的滿(mǎn)意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；血管瘤樣擴(kuò)張、血管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率均低于繩梯法、扣眼法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

楊雪群等[7]認(rèn)為對(duì)于每周透析2-3次的患者，皮下組織修復(fù)時(shí)間在7天左右，每個(gè)穿刺口應(yīng)用7-10天的輪換時(shí)間，有利于穿刺點(diǎn)血管壁和周?chē)M織的修復(fù)愈合、彈性增加，進(jìn)而有效減少穿刺口的滲血。繩梯扣眼法在患者的內(nèi)瘺血管固定2-3個(gè)部位，可分別由2-3名護(hù)理人員在內(nèi)瘺血管上建立扣眼，可有效滿(mǎn)足不同班次護(hù)理人員工作。進(jìn)行有計(jì)劃的輪換穿刺，有利于血管穿刺點(diǎn)的血管壁及周?chē)M織的修復(fù)，皮膚組織彈性增加，收縮功能恢復(fù)，有效的降低穿刺口滲血。血管穿刺點(diǎn)愈合后血管內(nèi)壁光滑，不易導(dǎo)致血小板聚集及血栓形成，減少內(nèi)瘺狹窄及閉塞的發(fā)生[8]。使用鈍針穿刺，避免銳針對(duì)動(dòng)靜脈血管的切割現(xiàn)象，可使整條內(nèi)瘺血管均勻擴(kuò)張，避免動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺形成瘤樣擴(kuò)張；避免單一扣眼反復(fù)同一位點(diǎn)反復(fù)穿刺。繩梯扣眼法部位明顯，患者及護(hù)理人員可輕易分辨穿刺順序，可降低護(hù)理人員穿刺難度，杜絕護(hù)理人員穿刺前尋找穿刺部位、盲目穿刺的現(xiàn)象，避免穿刺針進(jìn)入隧道不暢時(shí)，反復(fù)來(lái)回進(jìn)針導(dǎo)致患者疼痛不適。每個(gè)內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)一周使用一次，可使內(nèi)膜血管得到較好的修復(fù)，又避免形成的隧道使用間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)形成隧道閉合。繩梯扣眼法在建立扣眼初期與常規(guī)扣眼法相比，使用銳針穿刺時(shí)間需要更長(zhǎng)，但是一旦建立隧道后，繩梯扣眼法穿刺能有效提高一次性穿刺成功率，減少穿刺點(diǎn)滲血，提高患者穿刺時(shí)滿(mǎn)意度，在改善透析患者臨床效果方面有積極的意義，長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)并發(fā)癥減少，安全性高，延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用壽命，使血液透析患者的治療效果得到保障，值得臨床推廣應(yīng)用。