楊勇

(忻州市人民醫(yī)院骨一科，山西 忻州 034000)

0 引言

近些年隨著交通事故和意外傷害的不斷增多，脊柱骨折的發(fā)病率也呈明顯升高趨勢，其中以胸腰段骨折最常見，約占脊柱骨折的30%～60%[1]。胸腰段脊柱骨折具有較高的致殘率，常引起患者神經(jīng)功能喪失，對患者的生活和工作造成嚴重影響，患者發(fā)病后應采取積極有效的治療措施。開放式椎弓根螺釘內固定術是治療胸腰段骨折的傳統(tǒng)手術方式，能有效復位和固定脊柱，矯正骨折畸形，但該術式術中出血量較大，術后疼痛明顯，影響患者康復效果[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術因創(chuàng)傷小、術后恢復快，是目前治療胸腰段骨折的新型手術方式，已取得了滿意的臨床效果[3-4]。為了比較微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術與傳統(tǒng)開放術式的臨床效果，本研究對我院近幾年治療的胸腰段骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)匯報如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年8月在我院治療的單節(jié)段胸腰段脊柱骨折患者84例為研究對象，根據(jù)隨機對照表法隨機分為觀察組和對照組各42例。其中觀察組患者男性28例，女性14例；患者年齡在21～75歲，平均(46.96±2.58)歲；脊柱損傷分型：A1型12例，A2型13例，A3型17例；骨折部位：L1處15例，L2處12例，L3處4例，T11處9例，T12處2例。對照組患者男性29例，女性13例；患者年齡在23～74歲，平均(46.86±2.53)歲；脊柱損傷分型：A1型12例，A2型12例，A3型18例；骨折部位：L1處16例，L2處10例，L3處5例，T11處9例，T12處2例。兩組患者在性別、年齡、損傷分型、骨折部位等方面比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組手術相關指標比較(±s)

表1 兩組手術相關指標比較(±s)

組別 例數(shù)(n) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 切口長度(cm) 住院時間(d)觀察組 42 87.85±10.13 72.76±9.24 0.87±0.31 11.12±1.25對照組 42 103.72±11.08 105.85±8.26 10.08±1.26 15.28±1.27 t 2.971 6.891 45.999 6.353 P＜0.01 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 兩組患者VAS評分及ODI評分比較(±s，分，n=42)

表2 兩組患者VAS評分及ODI評分比較(±s，分，n=42)

組別 VAS ODI術前 術后1天 術后7天 術后6個月觀察組 7.43±0.43 3.73±0.48 45.91±3.16 6.73±0.65對照組 7.35±0.46 5.79±0.45 53.74±4.42 6.93±0.72 t 0.354 8.236 4.588 0.584 P＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＞0.05

表3 兩組傷椎前緣高度和矢狀面Cobb’角比較(±s，n=42)

表3 兩組傷椎前緣高度和矢狀面Cobb’角比較(±s，n=42)

注：傷椎前緣高度，術后6個月與術前比較，*P＜0.05；Cobb’角，術后6個月與術前比較，#P＜0.05。

組別 傷椎前緣高度(%) Cobb’角(°)術前 術后6個月 術前 術后6個月觀察組 58.25±5.63 89.64±5.75* 14.87±3.75 4.78±0.76#對照組 59.42±5.71 87.74±5.65* 15.72±3.64 4.93±0.73*t 0.397 0.632 0.434 0.378 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)患者入院均經(jīng)X線、CT檢查確診為單節(jié)段胸腰椎骨折，脊髓及神經(jīng)根均無損傷；(2)患者骨折均為壓縮性或爆裂性骨折，TLICS評分在4～5分。

排除標準：(1)伴有脊髓損傷或多節(jié)段胸腰部骨折者；(2)伴有骨質疏松、合并心肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病者；(3)腰椎陳舊性病理性骨折、惡性腫瘤、椎弓根螺釘內固定術禁忌癥者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組

觀察組使用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術，患者仰臥于可透視手術床上，保證正位、側位完全透視。相應椎弓根位置經(jīng)正位透視確定，導針經(jīng)皮插入，探及小關節(jié)突外下緣，固定導針，導針頭部位于椎弓根頭部投影的中部外緣。將導針拔出，做一約1cm切口，定位完成后，將定位鉆套內套芯拔出，鈍頭導針置入，再將外套管拔出，椎弓根穿刺完成。將導管I、導管II沿著導針依次置入，擴張創(chuàng)口，將導管I取出，導管II留下做組織保護器?？招你@經(jīng)導針置入鉆孔，經(jīng)空芯絲錐置入進行攻絲，通過導針經(jīng)合適直徑、長度的椎弓根螺釘擰入，置入螺釘后將導針取出。按以上步驟，完成其他椎體的螺釘植入，連接棒經(jīng)置棒器送進螺釘追尾的槽部，鎖定尾冒。必要時撐開器撐開復位。透視證實椎體復位滿意后將螺釘長臂折斷，縫合切口。

1.3.2 對照組

患者采用傳統(tǒng)開放手術?；颊呷楹笕⊙雠P位，墊高胸部及骨盆，確定傷椎位置，消毒、鋪巾，選擇胸腰椎后正中取8～12cm切口，依次切開皮膚、皮下組織和深筋膜，充分暴露傷椎及其上下節(jié)段，在C臂透視機指引下確定椎弓根螺釘固定點，先對傷椎及上下各一椎體置入椎弓根螺釘，然后將連接棒安裝在兩根椎弓根釘上，使用充開器對近端及遠端椎弓根進行撐開，恢復傷椎高度，C臂X線機透視復位滿意后擰緊螺帽。沖洗切口，留置引流管并依次縫合深筋膜、皮下組織和皮膚。

1.4 療效評定標準和觀察指標

(1)統(tǒng)計和比較兩組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后臥床時間；(2)采用視覺模擬評分法觀察和比較兩組術前、術后1天的VAS評分，其中0分：無痛；1～3分表示輕度疼痛，可忍受；4～6分表示疼痛明顯，影響睡眠，需口服止痛藥物；7～10分表示劇烈疼痛。采用Oswestry 功能障礙評分(ODI)[5]對患者術后7天和術后6個月的恢復情況進行評估；(3)比較兩組患者術前、術后6個月的傷椎前緣高度和后凸Cobb’角；(4)觀察和比較兩組術后感染、壓瘡、慢性腰痛、腰背部僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學處理

將上述所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，臨床計量資料采用均數(shù)+標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，結果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

經(jīng)比較，觀察組患者手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間均明顯低于對照組(P＜0.01)，詳見表1。

2.2 兩組患者VAS評分及ODI評分比較

兩組患者術前VAS評分比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后1天觀察組VAS評分明顯低于對照組(P＜0.01)；觀察組術后7天ODI評分明顯低于對照組(P＜0.05)，對兩組隨訪6個月，術后6個月兩組ODI評分比較無明顯差異(P＞0.05)，詳見表2。

2.3 兩組傷椎前緣高度和矢狀面Cobb '角比較

兩組術前傷椎前緣高度和Cobb’角比較無明顯差異(P＞0.05)，術后6個月兩組傷椎前緣高度和Cobb’角與術前比較均明顯得到矯正(P＜0.05)，但術后6個月兩組間傷椎前緣高度和Cobb’角比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥比較

觀察組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為2.38%，對照組術后總并發(fā)癥發(fā)生率為21.43%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=7.265,P＜0.01)，詳見表4。

表4 兩組術后并發(fā)生發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

胸腰段脊柱是承擔機體平衡和支撐軀干活動的重要組成部分，同時胸腰段脊柱也是骨折發(fā)生率較高的區(qū)域。胸腰段骨折會導致患者出現(xiàn)脊柱腫脹、運動障礙、局限性疼痛，嚴重者會導致患者癱瘓和死亡[6]。臨床對胸腰段骨折患者早期行內固定治療能快速矯正脊柱畸形和恢復脊柱的正常解剖，有效改善生理功能[7-8]。傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘內固定術是臨床治療胸腰段骨折最常用的手術方式，對骨折復位具有良好的效果[9]。但傳統(tǒng)術式手術創(chuàng)傷性大，對組織剝離多，術中出血量多，切口長、術后常發(fā)生肌肉萎縮和椎旁肌瘢痕化，導致患者出現(xiàn)腰背部僵硬和慢性疼痛等并發(fā)癥[10]。

隨著微創(chuàng)技術的快速發(fā)展和骨科手術器械的不斷更新，經(jīng)皮微創(chuàng)手術在脊柱骨折治療的應用中越來越廣泛。本研究結果顯示觀察組患者手術時間、術中出血量、切口長度和住院時間均明顯低于對照組(P＜0.01)，觀察組患者術后1天VAS和術后7天ODI指標明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術是經(jīng)皮且在透視下進行，能準確定位損傷椎體，同時應用導針技術進行手術定位引導，能快速準確將螺釘置入椎體內，減少了手術時間[11-12]。微創(chuàng)經(jīng)皮手術切口小、對腰骶肌肉的剝離范圍較小，因此術中出血量較少，也減少了手術周圍肌肉組織及神經(jīng)系統(tǒng)的損害，降低了患者術后切口部位的疼痛程度和神經(jīng)功能障礙程度，縮短了患者術后恢復時間[13]。本研究對兩組患者的傷椎前緣高度和后凸Cobb’角進行比較，結果發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組術后的傷椎前緣高度和后凸Cobb’角均較手術前明顯改善(P＜0.05)，但兩組組間比較無明顯差異(P＞0.05)，說明微創(chuàng)經(jīng)皮手術和傳統(tǒng)開放手術的臨床療效相同，均能有效恢復傷椎結構和生理功能，但微創(chuàng)經(jīng)皮手術切口小、術中出血量少和術后恢復快。研究顯示，傳統(tǒng)手術由于對患者的肌肉功能和神經(jīng)損傷較大，患者術后容易發(fā)生感染、慢性腰痛、腰背部僵硬等并發(fā)癥[14]。微創(chuàng)經(jīng)皮手術因對肌肉及脊柱神經(jīng)的損傷較小，該術式能獲得良好的復位與固定，能達到手術復位的效果，有利于患者早期下床活動，因此降低或避免了患者術后發(fā)生壓瘡、腰背部疼痛、感染等并發(fā)癥，提高生活質量[15-16]，同時還能減少二次手術的發(fā)生率[17]。本研究結果發(fā)現(xiàn)觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.01)，說明微創(chuàng)經(jīng)皮手術與傳統(tǒng)開放手術相比較具有較高的安全性。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定術與傳統(tǒng)開放螺釘內固定術治療胸腰段骨折的臨床效果相當，但微創(chuàng)經(jīng)皮手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，安全性較高，可在臨床推廣應用。