龐舒嫻，汪莉，熊?chē)?guó)棟，梁宏，李成林，黃文伶(通信作者

(1.南寧市第二人民醫(yī)院，廣西 南寧 530031；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530031)

0 引言

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的定義，醫(yī)院工作場(chǎng)所暴力(簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)療暴力)是指醫(yī)護(hù)人員在其工作場(chǎng)所遭受到的辱罵、威脅和攻擊，從而造成對(duì)其安全和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。在生活中，醫(yī)護(hù)人員遭遇醫(yī)療暴力的情況時(shí)有報(bào)道，其頻繁化和激烈化的特點(diǎn)引起了全球的廣泛關(guān)注。醫(yī)療暴力事件不僅嚴(yán)重影響了正常的醫(yī)療秩序，也會(huì)給醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)許多生理、心理消極的影響，是醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重的職業(yè)危害因素，醫(yī)護(hù)人力資源流失、職業(yè)倦怠的重要原因之一[2]。相關(guān)調(diào)查顯示[3]，急診科作為醫(yī)院的窗口單位，由于急、危、重癥患者集中，病情復(fù)雜多變，患者痛苦、家屬焦急，還經(jīng)常有機(jī)會(huì)接觸酗酒、吸毒、精神病人甚至犯罪分子，暴力誘因多，急診科醫(yī)護(hù)人員在工作中遭受職場(chǎng)暴力的風(fēng)險(xiǎn)比其他科室的要高。

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，我國(guó)急診科醫(yī)務(wù)人員工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生率較高：約有50%以上的急診醫(yī)護(hù)人員遭受過(guò)身體暴力，80%以上的急診醫(yī)護(hù)人員遭受過(guò)心理暴力，他們常常感到自己很容易成為攻擊的對(duì)象，暴力行為已經(jīng)成為他們工作的一部分。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療暴力相關(guān)研究主要集中在醫(yī)院暴力現(xiàn)狀、流行病學(xué)調(diào)查、原因和對(duì)策探討等領(lǐng)域，多為單方面的量化研究，研究視角比較單一，缺乏質(zhì)性研究，不能全面了解遭受暴力事件時(shí)醫(yī)護(hù)人員的真實(shí)個(gè)體化心理感受。對(duì)于急診科護(hù)士遭遇暴力事件后真實(shí)心理體驗(yàn)和行為反應(yīng)的質(zhì)性研究更是少見(jiàn)[5]。本研究運(yùn)用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法，深入了解急診醫(yī)護(hù)人員遭遇醫(yī)療暴力中和暴力后的真實(shí)個(gè)體化的內(nèi)心體驗(yàn)，以期對(duì)量性研究結(jié)果提供補(bǔ)充，為急診科醫(yī)護(hù)人員遭受暴力后心理發(fā)展趨勢(shì)及結(jié)局的改善提供借鑒。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

研究采用目的抽樣法，選取2018年3月至2019年12月在我院急診科20名醫(yī)護(hù)人員為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)在研究時(shí)間段在本院急診科遭遇過(guò)醫(yī)療暴力的在職醫(yī)護(hù)人員，且經(jīng)歷符合暴力標(biāo)準(zhǔn)；(2)記憶力正常、無(wú)精神病史等特殊情況，有較好的表達(dá)能力完成訪談；(3)自愿參加，配合本研究者。樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再有新的主題呈現(xiàn)為原則。

訪談的19名研究對(duì)象的一般資料見(jiàn)表1。其中，男性9人，女性10人；年齡：24-45(32.5±6.6)歲；工齡：1-43(9.5±6.8)年；文化程度：大專(zhuān)3人，本科13人，碩士3人；職稱(chēng)：護(hù)士4人，護(hù)師5人，主管護(hù)師2人，醫(yī)師1人，主治醫(yī)師6人，副主任醫(yī)師1人；婚姻狀況：未婚3人，已婚16人。

1.2 方法

查閱文獻(xiàn)[6-8]，根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)查閱的研究成果形成初擬訪談提綱，再經(jīng)過(guò)對(duì)3名遭遇過(guò)醫(yī)療暴力的醫(yī)護(hù)人員預(yù)訪談后修訂采訪提綱，最后擬定了采訪提綱的問(wèn)題：(1)您可以描述一下最近一次這段時(shí)間內(nèi)遭受過(guò)的醫(yī)療暴力事件發(fā)生的過(guò)程是什么樣的么？；(2)事件是在何種情況下發(fā)生的呢？周?chē)h(huán)境是怎樣的？(包括客觀物理環(huán)境和社會(huì)環(huán)境)；(3)您認(rèn)為患者或家屬對(duì)您實(shí)施暴力的目的是什么？ 在具體暴力情境中是如何實(shí)施的？；(4)事件發(fā)生您當(dāng)時(shí)的真實(shí)感受是怎樣的？；(5)這次醫(yī)療暴力的經(jīng)歷，對(duì)您在生活方面和工作方面產(chǎn)生了什么影響么？；(6)您都是如何應(yīng)對(duì)事件產(chǎn)生的影響的？；(7)您認(rèn)為哪些措施或因素可以幫助防范醫(yī)療暴力的發(fā)生？您最希望獲得的幫助是什么？

表2 受訪醫(yī)護(hù)人員遭遇醫(yī)療暴力情況

表1 受訪醫(yī)護(hù)人員一般資料

訪談前，對(duì)訪談對(duì)象說(shuō)明訪談目的、意義、所需時(shí)間，遵循自愿參加的原則，并就錄音征得知情同意，承諾受訪者對(duì)其訪談資料信息進(jìn)行保密。訪談在相對(duì)安靜、不受干擾的環(huán)境進(jìn)行，如會(huì)議室、茶水間、談話(huà)間等，訪談時(shí)避免外界干擾。采用一對(duì)一、面對(duì)面的深入訪談，收集其真實(shí)體驗(yàn)，進(jìn)行訪談時(shí)注意觀察訪談對(duì)象的舉動(dòng)與表情變化，耐心仔細(xì)傾聽(tīng)并及時(shí)記錄信息，過(guò)程中不予評(píng)價(jià)，鼓勵(lì)患者充分表達(dá)。個(gè)案采用N1、N2、N3等進(jìn)行編碼，訪談時(shí)間約為30-45min。把收集到的數(shù)據(jù)分為量性數(shù)據(jù)(受訪者一般基本資料)和質(zhì)性數(shù)據(jù)，量性數(shù)據(jù)以分類(lèi)變量統(tǒng)計(jì)頻率，質(zhì)性數(shù)據(jù)遵循現(xiàn)象學(xué)中的Colaizzi7步分析方法[9]：(1)及時(shí)將訪談錄音資料轉(zhuǎn)化為文字內(nèi)容，反復(fù)仔細(xì)閱讀訪談?dòng)涗洠?2)提取研究問(wèn)題吻合的重要、反復(fù)出現(xiàn)的句子、短語(yǔ)或觀點(diǎn)；(3)對(duì)高頻短語(yǔ)或觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)編碼觀點(diǎn)汲取內(nèi)涵，整合觀點(diǎn)，提煉主題；(5)將主題聯(lián)系到研究對(duì)象，寫(xiě)出全面、詳細(xì)的陳述；(6)總結(jié)歸納，陳述本質(zhì)性結(jié)構(gòu)，升華主題；(7)資料整理后再與訪談?wù)咔笞C，以確保結(jié)果的準(zhǔn)確性。訪談以獲得受訪者最大信息為準(zhǔn)，方可結(jié)束。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療暴力事件的基本資料

根據(jù)文獻(xiàn)資料，醫(yī)療暴力的性質(zhì)形式可分為心理暴力、身體暴力和性暴力3種[10]。(1)心理暴力：包括但不僅限于口頭侵犯、刁難行為、威脅、恐嚇、誹謗、玷污聲譽(yù)、情感宣泄和妨礙工作秩序等。(2)身體暴力：包括但不僅限于咬、打、推、砸等攻擊性行為。(3)性暴力：包括但不僅限于性挑逗、反復(fù)談?wù)撾[私或性行為、故意觸摸等性騷擾行為。訪談結(jié)果顯示：遭遇辱罵、威脅、恐嚇等心理暴力的醫(yī)護(hù)人員19人，心理暴力合并身體暴力的7人；發(fā)生班次最多的是小夜班，其次是大夜班和早班；19人都有呼叫安保人員。

2.2 醫(yī)療暴力事件的質(zhì)性體驗(yàn)

訪談資料經(jīng)過(guò)分析，提煉了5個(gè)主題：

主題一：醫(yī)療暴力引發(fā)的即刻負(fù)面情緒反應(yīng)

當(dāng)遭遇醫(yī)療暴力時(shí)，情況突然，醫(yī)護(hù)人員都有顯著的即刻心理應(yīng)激反應(yīng)。根據(jù)遭受的暴力情型不同，所產(chǎn)生的負(fù)面情緒反應(yīng)和程度也不盡相同，包括委屈無(wú)助、不知所措、恐懼、憤怒。N6：“能為患者做的診療措施我都已經(jīng)按程序進(jìn)行了，解釋工作也完成了，可患者就是無(wú)理取鬧、不配合治療，破口大罵，還威脅要打人”。N4：“當(dāng)時(shí)事發(fā)很突然，叫了安保也不知道可不可以及時(shí)地趕過(guò)來(lái)，我很害怕不僅僅只是被辱罵，萬(wàn)一會(huì)動(dòng)手打人呢真的也不知道該怎么辦了”。N9：“遇到這種在我們工作區(qū)域內(nèi)抽煙的，我最討厭抽煙了，立馬去制止了他，他有錯(cuò)在先還亂罵人，很讓人氣憤”。

主題二：醫(yī)療暴力帶來(lái)的后續(xù)不良心理影響

當(dāng)醫(yī)護(hù)人員遭受醫(yī)療暴力后，感受不會(huì)稍縱即逝，即使事件過(guò)去很久后，仍會(huì)出現(xiàn)一系列后續(xù)的不良情緒反應(yīng)和心理影響，尤其是遭遇過(guò)身體暴力的醫(yī)護(hù)人員[11]。受訪對(duì)象其主要表現(xiàn)為失望、對(duì)處理結(jié)果不滿(mǎn)，謹(jǐn)小慎微、缺乏安全感，甚至產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。N7：“患者情緒不穩(wěn)定，我好心去安撫，但當(dāng)患者叫我‘服務(wù)員’，還繼續(xù)不停對(duì)我不尊重的謾罵的時(shí)候，我想我不會(huì)主動(dòng)的好心了，心已經(jīng)傷透了”。N14：“就是患者故意刁難，提出各種問(wèn)題和要求，變著法來(lái)激怒我，想把當(dāng)做出氣口，一言不合就辱罵我泄憤。我已經(jīng)呼叫安保人員了，但是對(duì)于這種無(wú)理取鬧的患者也沒(méi)有什么處理”。N12：“以后再給小朋友輸液也不敢去一個(gè)人去了，扎針需要非常謹(jǐn)慎和同事配合，時(shí)刻需要提防家長(zhǎng)變臉，特別害怕。還有被推打的陰影，一想起來(lái)就不容易忘記，還影響睡眠”。

主題三：醫(yī)療暴力對(duì)工作認(rèn)知和態(tài)度的影響

醫(yī)護(hù)人員因暴力事件產(chǎn)生的不良情緒如果得不到及時(shí)、有效的緩和排解，容易導(dǎo)致職業(yè)認(rèn)知和態(tài)度問(wèn)題：?jiǎn)适殬I(yè)自信，降低職業(yè)價(jià)值認(rèn)同感，抱有消極的工作狀態(tài)，對(duì)職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)和技能的培育及其未來(lái)的職業(yè)決策也會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響[12]。N10：“被醉酒病人掐脖子的時(shí)候，確實(shí)挺后怕的，擔(dān)心再受到身體傷害，都有想過(guò)辭職或轉(zhuǎn)行的時(shí)候，很長(zhǎng)時(shí)間提不起勁來(lái)上班”。N16：“對(duì)于那個(gè)情況很重的患者，我們都盡力搶救了，家屬還是不依不饒地想要追責(zé)，憑什么把責(zé)任都推給我們醫(yī)護(hù)人員，還動(dòng)手推打人?；颊邲](méi)救回來(lái)，我心理也很難熬的，對(duì)職業(yè)產(chǎn)生懷疑”。

主題四：醫(yī)療暴力后的應(yīng)對(duì)方式單一和心理調(diào)適能力不足

采取積極有效的應(yīng)對(duì)方式可以降低醫(yī)療暴力事件對(duì)醫(yī)護(hù)人員的心理傷害程度，提高心理適應(yīng)調(diào)整的能力[13]。本研究顯示，受訪醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)對(duì)方式比較單一，最常用的應(yīng)對(duì)方式就是傾訴和自我安慰。N11：“確實(shí)有一段時(shí)間，因?yàn)槭艿搅藗?，情緒也低迷了很久，然后就和聊得來(lái)的同事一直吐苦水，現(xiàn)在心里好多了，差點(diǎn)就緩不過(guò)來(lái)了”。N18：“遇到這種情況，我也沒(méi)有什么特殊的應(yīng)對(duì)措施，也有類(lèi)似遭遇的同事會(huì)主動(dòng)過(guò)來(lái)關(guān)心和安慰我，還有就是我也會(huì)進(jìn)行一些自我調(diào)節(jié)，只能自己排解，發(fā)發(fā)牢騷，其實(shí)也不能怎么樣了”。

主題五：反思醫(yī)療暴力發(fā)生的先兆和相關(guān)防范措施

通過(guò)訪談，受訪對(duì)象對(duì)暴力事件的全過(guò)程進(jìn)行了梳理，反思該如何對(duì)醫(yī)療暴力進(jìn)行相關(guān)防范措施。許多醫(yī)療暴力事件在其未發(fā)生時(shí)，都有端倪、跡象和征兆可以預(yù)見(jiàn)。雖然暴力事件的先兆難以識(shí)別，但是理性客觀地采取相應(yīng)的防范措施，非常有助于提高醫(yī)護(hù)人員的安全感，避免或減少暴力事件的發(fā)生。N8：“之前也有同事提醒過(guò)遇到醉酒的患者要多注意點(diǎn)，保護(hù)自己。遭遇這個(gè)事情之后，我覺(jué)得下次再遇到喝醉的病人就可以直接呼叫安保人員先在身邊待命和保護(hù)著，提高警惕”。N11：“再遇到這種血管很細(xì)的患者，穿刺難度很大的，家屬也不是很好溝通的，我就會(huì)去求助高年資的老師來(lái)幫忙了，不會(huì)再硬著頭皮上了，自己會(huì)特別的注意了”。

3 討論

急診科是醫(yī)院面向大眾的窗口，搶救急危重癥患者的前沿陣地。隨著醫(yī)患關(guān)系的日益緊張和急診工作的特殊性，醫(yī)護(hù)人員遭受醫(yī)療暴力事件幾率較大，但并未引起足夠多的重視。本研究的受訪對(duì)象都遭受了不同程度的心理暴力，然而辱罵、語(yǔ)言威脅醫(yī)護(hù)人員等心理暴力事件已經(jīng)司空見(jiàn)慣，非常容易就被忽視為普遍現(xiàn)象來(lái)進(jìn)行處理。醫(yī)院安保在現(xiàn)場(chǎng)只要施暴者停止辱罵威脅，此類(lèi)事件就能被“息事寧人”，使得施暴者有恃無(wú)恐，一再對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傷害[14]。

醫(yī)療暴力事件是一個(gè)漸進(jìn)的累計(jì)的有害體驗(yàn)，事發(fā)突然的醫(yī)療暴力事件除了在發(fā)生時(shí)會(huì)引發(fā)當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員即刻的負(fù)面情緒反應(yīng)，而且在后續(xù)的時(shí)間內(nèi)仍然會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成不良的心理影響，產(chǎn)生二次傷害；同時(shí)，醫(yī)療暴力事件還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)自身工作、崗位認(rèn)知和態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，甚至產(chǎn)生了職業(yè)倦怠，對(duì)醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍的穩(wěn)定十分不利。雖然，當(dāng)事醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)對(duì)方式單一和心理調(diào)適能力不足，但是其能正視醫(yī)療暴力事件帶來(lái)的影響，對(duì)整個(gè)事件進(jìn)行反思，總結(jié)事件發(fā)生的先兆和防范措施。受訪對(duì)象來(lái)自同一個(gè)醫(yī)院、相同科室的醫(yī)護(hù)人員，同質(zhì)性較高，對(duì)其他科室醫(yī)護(hù)人員的心理影響揭露不足，下一步將擴(kuò)大研究范圍和研究對(duì)象。

結(jié)合研究結(jié)果提示，醫(yī)院管理者應(yīng)以此為戒，密切關(guān)注受害醫(yī)護(hù)人員的心理健康，完善安全保護(hù)和應(yīng)對(duì)措施，可以通過(guò)三個(gè)維度開(kāi)展醫(yī)院層面的整體性干預(yù)計(jì)劃。

(1)行政管理維度：正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療暴力帶來(lái)的影響，提高對(duì)暴力受害者心理健康的重視度和關(guān)注度，實(shí)施對(duì)醫(yī)療暴力“零容忍”。形成良好的醫(yī)院管理及和諧的社會(huì)支持系統(tǒng)，制訂以維持醫(yī)院安全工作環(huán)境為目的的安全管理制度和長(zhǎng)效發(fā)展計(jì)劃、實(shí)施方針和指導(dǎo)政策。同時(shí)，建立醫(yī)療暴力的危機(jī)干預(yù)機(jī)制、應(yīng)急預(yù)案和處理流程、上報(bào)制度、補(bǔ)償和法律援助的政策程序，并嚴(yán)格實(shí)施。另外，醫(yī)院層面應(yīng)促進(jìn)“反醫(yī)療暴力、立法保護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全”信息的公開(kāi)，推動(dòng)新聞媒體對(duì)社會(huì)輿論的正向引導(dǎo)作用，向公眾普及醫(yī)療暴力相關(guān)法律法規(guī)和知識(shí)。

(2)環(huán)境設(shè)施維度：強(qiáng)化安全防衛(wèi)硬件設(shè)備和安保人員的配備，設(shè)置急診科專(zhuān)職安保崗，精準(zhǔn)維護(hù)急診科就診秩序。按照醫(yī)院安全建設(shè)的整體布署，參照派出所“片警包干、服務(wù)基層”的管理模式，將指定的安保人員分配到急診科，實(shí)現(xiàn)分片到人，完善醫(yī)院自身的安保體系。急診科一旦接診醉酒、精神異常、情緒激動(dòng)等高風(fēng)險(xiǎn)患者，急診安保崗提前介入，全程陪同醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行處置，避免此類(lèi)患者突發(fā)異常行為對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成傷害。在急診的各診室場(chǎng)所多安裝安全門(mén)禁系統(tǒng)、監(jiān)控錄像和報(bào)警系統(tǒng)，保證急診科的安全保衛(wèi)工作，專(zhuān)人專(zhuān)職，提高快速反應(yīng)能力。

(3)語(yǔ)言行為維度：開(kāi)展相關(guān)教育培訓(xùn)和演練，訓(xùn)練醫(yī)護(hù)人員對(duì)工作場(chǎng)所暴力事件的預(yù)測(cè)、認(rèn)知、應(yīng)對(duì)能力和與患者的溝通技巧。幫助醫(yī)護(hù)人員制定有效的個(gè)人計(jì)劃，強(qiáng)化安全意識(shí)、增強(qiáng)心理適調(diào)能力及應(yīng)對(duì)技巧，來(lái)達(dá)到從個(gè)體角度防止自身成為醫(yī)療暴力的受害者。另外，建立醫(yī)護(hù)人員遭遇暴力后的心理援助制度，提供舒緩和釋放負(fù)性情緒的空間和方法，降低醫(yī)療暴力帶來(lái)的影響和傷害。醫(yī)護(hù)人員個(gè)人可以通過(guò)積極參加培訓(xùn)、心理專(zhuān)家的干預(yù)、適當(dāng)有效溝通、積極的認(rèn)知、及時(shí)發(fā)泄、疏導(dǎo)和調(diào)整情緒。

4 總結(jié)與展望

相對(duì)于量性研究，本研究通過(guò)運(yùn)用質(zhì)性研究的方法，更加全面的描述了醫(yī)療暴力事件不但會(huì)引發(fā)當(dāng)事急診科醫(yī)護(hù)人員即刻的負(fù)面情緒，而且在后續(xù)的時(shí)間內(nèi)對(duì)其產(chǎn)生不良的心理影響。同時(shí)，當(dāng)事人容易對(duì)自身工作和崗位認(rèn)知產(chǎn)生消極的態(tài)度，其應(yīng)對(duì)方式單一和心理調(diào)適能力不足，但卻能正視和總結(jié)的事件發(fā)生先兆和防范措施。因此，醫(yī)院管理層密切關(guān)注受害醫(yī)護(hù)人員的身心健康非常必要。相信隨著社會(huì)、醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員自身的多維度、整體性干預(yù)體系的完善和應(yīng)對(duì)措施的健全，一定能夠?qū)⑨t(yī)療場(chǎng)所暴力事件的發(fā)生減少到最低限度。