李鵬，潘紹新

(安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院，安徽 阜陽 236000)

0 引言

糖尿病具有很高的發(fā)病率和死亡率，并且對生活質量(QOL)有明顯的負面影響。很多糖尿病患者會合并微血管病變，具有破壞性作用，隨之出現(xiàn)各種合并癥，進而影響日常生活的幾乎所有方面，并且緊張的生活給病人帶來沉重負擔[1-3]。糖尿病合并視力障礙的患病率從2.84%到22.2%不等，我國處于中間水平，在2型糖尿病患者中，白內障可被確定為視力障礙的原因，約占19%[4]，研究證實糖尿病是白內障形成的已知危險因素，糖尿病患者的白內障患病率是健康人的2至5倍，且可提早20年發(fā)生，病情進展更加迅速[5-7]。

控制糖尿病的有效療法需要提高患者依從性，將藥物治療與飲食和運動相結合，并需要頻繁地保健隨訪和血糖監(jiān)測，糖尿病患者對藥物治療的依從性通常很差，視力障礙可能是阻礙患者遵囑服藥、適當運動、合理飲食和其他自我護理活動的重要原因，進而形成一個視力障礙和糖尿病逐漸加重的惡性循環(huán)[8-9]。

查閱文獻發(fā)現(xiàn)，血糖是影響患者手術成功率、術后視覺滿意度及生活質量的重要因素[10]，但目前尚未發(fā)現(xiàn)糖尿病合并白內障患者糖化血紅蛋白與術后視力改善水平及視覺滿意度的關系研究，所以我們進行了本次研究。

1 材料與方法

1.1 研究人群

我們納入了2017年7月至2019年12月期間在我院進行白內障手術的42名白內障合并2型糖尿病患者。對患者進行了前瞻性的手術前1個月和術后3個月的隨訪。我們排除了具有臨床意義的糖尿病性黃斑水腫、增生性或非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變以及玻璃體出血的證據(jù)的患者。我們還排除了既往進行過白內障手術的患者、術前最佳矯正視力為0.63或更好的患者以及手術過程中涉及術中或術后并發(fā)癥的患者。

圖1 白內障術前與術后病人糖化血紅蛋白（A）、最佳矯正視力（B）及視覺滿意度（C）對比

表1 白內障病人術前術后指標改善程度之間的關系

1.2 血糖控制和視力

在手術前5-7天和手術后3個月再次測量每個患者的HbA1c水平和患眼的視敏度。HbA1c水平的所有測量均在安醫(yī)大附屬阜陽醫(yī)院化驗室使用相同的技術進行。我們將65歲以上的患者定義為“老年患者”，選擇65歲是因為與65歲以下的患者相比，該年齡組大多數(shù)患有糖尿病相關并發(fā)癥的風險增加[11]。白內障類型和嚴重程度使用第二版晶體不透明度分類系統(tǒng)(LOCS II)。本次研究遵循了《赫爾辛基宣言》的宗旨，獲得醫(yī)院道德委員會的批準，所有參與者均簽署了書面知情同意書。

1.3 視功能及視覺滿意度問卷調查

針對視覺舒適度、視功能以及術后生活質量制定問卷調查，評價患者術后視功能滿意度、脫鏡率。問卷調查表參考國際廣泛應用的視功能生存質量調查評估表Visual Function-14(VF-14)。該量表從以下幾個方面評價術后視功能的好壞：立體視覺、視覺適應、周邊視覺以及主觀視覺。評價表以五個等級來評價患者視功能狀態(tài)：沒有困難、略有困難、困難、比較困難、非常困難，分別計為 5、4、3、2、1分，調查表總分的平均值乘以20 即為患者術后視功能的評分[12]。

1.4 手術治療

所有外科手術均由三名經驗豐富的外科醫(yī)生之一采用類似技術進行。手術均在局麻下進行，所有患者均采用超聲乳化術。在所有情況下，均將6毫米可折疊單片非球面人工晶狀體(US863，美國)植入囊袋中。在手術結束時，除非存在禁忌癥，否則結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏。中位手術時間為15分鐘(平均16分鐘，范圍為10-28分鐘)。

1.5 統(tǒng)計分析

我們使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，在雙側試驗中，P＜0.05被認為具有統(tǒng)計學意義，通過Shapiro-Wilk檢驗對臨床參數(shù)分布的正態(tài)性進行檢驗，對于具有正態(tài)分布的連續(xù)變量，進行了獨立和配對的T檢驗；對于具有非正態(tài)分布的變量，進行了Wilcoxon符號秩檢驗和Mann-Whitney-U檢驗，計算連續(xù)變量的雙變量相關性(正態(tài)分布為皮爾遜相關性，非正態(tài)分布為Spearman相關性)，多重線性回歸分析研究視覺滿意度改善水平和視力改善、糖化血紅蛋白變化、年齡和性別之間的關系。

2 結果

2.1 研究人群

本次研究包括42名患者52例患眼，年齡56-77歲，平均(66.42±5.11)歲，大約37.5%是男性，糖尿病的診斷年齡(52.92±6.36)歲，所有患者均接受了糖尿病的口服藥物治療，15.0%的患者接受了胰島素注射的進一步治療。在隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)任何患者的藥物治療劑量或治療方式發(fā)生改變。

2.2 白內障患者術前術后各項指標對比

手術后，治療眼的最佳矯正視力(BCVA)從(0.31±0.13)提高到(0.50±0.13)(P＜0.001，Wilcoxon檢驗)；在手術后的3個月中，HbA1c術后平均降低0.35%(95%CI：0.14-0.75)，從平均(7.20%±0.73%)降至(7.00%±0.54%)(P=0.003，Wilcoxon測試)；視功能及視覺滿意度問卷調查結果顯示，術后VF-14值(77.55±7.69)較術前(70.02±8.91)提高了約12%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001，Wilcoxon檢驗，詳見圖1)。

2.3 白內障患者術前術后各項指標的相關性

分析患者術后糖化血紅蛋白、最佳矯正視力及視覺滿意變化水平之間的程度和方向關系，結果顯示：術后視覺滿意度改善程度和糖化血紅蛋白改善程度(r=0.36，P=0.01)以及最佳矯正視力改善程度(r=0.37，P=0.01)均呈正相關關系。而糖化血紅蛋白改善程度和最佳矯正視力改善程度關聯(lián)不明顯(r=-0.06，P=0.66)，詳見表1。

2.4 白內障患者術后視覺滿意度與多項指標的多重回歸分析

以視覺滿意度改善水平為因變量，性別、年齡、糖化血紅蛋白變化、LOCS II分級和最佳矯正視力變化為自變量，建立多重線性回歸方程。全變量回歸分析的決定系數(shù)r2=0.266，調整決定系數(shù)r2=0.186，方程經方差分析檢驗具有統(tǒng)計學意義(F=3.327，P=0.012)。視覺滿意度改善水平與性別、年齡、糖化血紅蛋白變化、LOCS II分級和最佳矯正視力變化的回歸系數(shù)分別為-0.325、0.463、6.988、0.289和24.467，其中糖化血紅蛋白變化和最佳矯正視力變化的回歸系數(shù)差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0. 05，詳見表2) 。

3 討論

據(jù)臨床統(tǒng)計，隨著發(fā)病率的不斷增加，糖尿病性白內障已成為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率與糖尿病的病程有關，即糖尿病病程越長，發(fā)生白內障的可能性越大。在糖尿病性白內障患者中降低胰島素水平和抑制半乳糖激酶活性可導致體內血糖含量增加，這些癥狀會導致房水滲透壓的增加及患者晶狀體的腫脹、破裂和不透明[13]。前期Beaver Dam的縱向研究結果顯示糖化血紅蛋白升高與糖尿病婦女患白內障的風險增加有關[14]，澳大利亞藍山眼科研究顯示這種風險(95%CI: 1.20-3.36)增加了2倍[15]。而以往糖化血紅蛋白和白內障的研究多從滲透壓、蛋白糖基化理論等方面探討糖尿病性白內障的發(fā)病機制，而對血糖指標和白內障患者的視覺滿意度研究較少。

表2 視覺滿意度改善影響因素的多重線性回歸分析

本次研究結果顯示，相對于術前，糖尿病性白內障患者術后的最佳矯正視力明顯好轉，糖化血紅蛋白水平降低，視覺滿意度明顯提升，患者糖化血紅蛋白水平改善水平和最佳矯正視力以及視覺滿意度改善程度呈正相關關系，提示患者糖化血紅蛋白水平下降越明顯，患者手術后的視力恢復和視覺滿意度提升越明顯。這與前期的研究結果相似，血糖控制不佳的糖尿病患者的視力惡化，但這些患者可以從手術中獲得綜合益處，特別是對于年輕的患者[11]。而且，陸瓊[4]的研究顯示低HbA1c白內障病人術后視力恢復明顯較高HbA1c病人好，且并發(fā)癥較小較輕。我們推測這一結果的產生可能是通過白內障摘除手術改善視力，可以提高患者對藥物治療和自我保健活動(如自我血糖監(jiān)測、鍛煉和飲食)，從而更好地控制了血糖水平。我們進一步分析糖尿病性白內障患者的性別、年齡、糖化血紅蛋白變化、LOCS II分級和最佳矯正視力變化對視覺滿意度改善的影響，結果顯示糖化血紅蛋白和最佳矯正視力變化對患者視覺滿意度影響明顯，患者術后血糖控制良好，視力水平改善明顯，則患者的視覺滿意度和生活質量就會明顯提高。與Dor Bar-Oz[11]的研究結果類似，患者的視力水平改善后，患者的視覺舒適度、視功能以及術后生活質量可明顯改善，這條因果關系顯而易見的。而血糖水平對視覺滿意度的影響可以由直接和間接兩個方面解釋，直接作用為血糖增加可以加速白內障的形成和視力惡化，其機制包括眼內滲透壓的改變和氧化應激反應后改變晶狀體的結構[16-17]。間接作用為患者HbA1c水平降低后，意味著血糖降低，從而對自己的疾病管理能力更有信心，擁有更高的治療依從性以及提高活動能力，進而獲得滿意的視覺質量。

總之，白內障摘除術對2型糖尿病患者的血糖控制及生活質量有積極影響。密切監(jiān)測糖化血紅蛋白可以間接預見糖尿病性白內障患者的視力水平和生活質量，故可以在臨床工作上推廣應用。