丁鈴，林巧景，張國(guó)珍，顧龍殿，王麗輝 通信作者上海市浦東醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 201399)

0 引言

血管性癡呆(vascular dementia，VD)是指由于自身腦血管疾病引起腦組織受損誘發(fā)認(rèn)知功能障礙的臨床綜合征，包括出血性腦血管病、缺血性腦血管病、缺血缺氧性腦血管病，具體表現(xiàn)語(yǔ)言、記憶、人格和情感等方面的功能受損[1]。近年來(lái)，VD的發(fā)病率隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快而逐漸升高，有調(diào)查顯示，我國(guó)60歲以上人群的VD發(fā)病率約為0.9%[2]。血管性癡呆一般由于腦血管病的病灶涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)。額葉的主要功能是記憶、言語(yǔ)表達(dá)、分析、判斷、思考及執(zhí)行能力，顳葉負(fù)責(zé)處理聽(tīng)覺(jué)信息、情緒及記憶等，合并額顳葉損傷的患者常常存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙，除了在這類(lèi)信息處理上存在一系列問(wèn)題外，還會(huì)出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、情感淡漠及抑郁等情況，這些損傷嚴(yán)重限制了患者的日常生活，給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。額顳葉損傷患者的認(rèn)知恢復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期而漫長(zhǎng)的過(guò)程，多數(shù)患者因在醫(yī)院康復(fù)治療費(fèi)用較高，難以長(zhǎng)期住院康復(fù)治療，而現(xiàn)階段很多社區(qū)尚無(wú)健全的認(rèn)知康。居家認(rèn)知訓(xùn)練操作簡(jiǎn)單，能在醫(yī)師指導(dǎo)后由家屬參與協(xié)助進(jìn)行家庭康復(fù)，因此在正規(guī)康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行家庭認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練成為患者一種理想的選擇。本研究旨在將認(rèn)知訓(xùn)練應(yīng)用到家庭康復(fù)，觀察其有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市浦東醫(yī)院(復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院)康復(fù)科2018年1月至2019年12月就診的(或住院的)血管性癡呆患者63例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)草案篩選VD患者[3]；②血管性癡呆均在腦卒中后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生，認(rèn)知功能障礙突然加重或進(jìn)行性加重；③卒中是血管性的，有局灶體征和頭顱影像學(xué)腦梗死或出血病灶；④年齡在40歲至85歲之間，能夠獨(dú)立坐位或至少輪椅靠坐，能正常表達(dá)身體狀態(tài)以及精神狀態(tài)；⑤家庭成員能夠配合康復(fù)訓(xùn)練；⑥所有被研究者均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；②有嚴(yán)重的內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如心力衰竭、腎功能不全、嚴(yán)重的出血性疾病、惡性腫瘤等；③有意識(shí)障礙、失語(yǔ)、癲癇、精神疾患；④家庭成員配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練有困難或不能定期復(fù)診。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)后63例患者中，有3例隨訪脫落，脫落率4.8%，最終有60例患者完成了隨訪。60例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為2組各30例：①A組，男16例，女14例，平均(58.77±13.44)歲；平均病程(57)d，腦出血15例，腦梗死15例；② B組，男15例，女15例，平均(56.80±19.16)歲；平均病程(61.5)d，腦出血17例，腦梗死13例。兩組性別、年齡、病程、MMSE、MBI評(píng)分等均無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

訓(xùn)練組采取頭針聯(lián)合居家認(rèn)知訓(xùn)練的康復(fù)方案,對(duì)照組保持以往的生活習(xí)慣。

居家認(rèn)知訓(xùn)練方案包括：

①視覺(jué)刺激:將不同的物品(10件以?xún)?nèi))，如鑰匙、撲克牌、五子棋、跳棋、象棋、勺子、筷子、剪刀、書(shū)、筆等物品放置在一起，讓患者按不同物品的用途或形狀進(jìn)行歸類(lèi)。30min/次，2次/d。

②聽(tīng)覺(jué)刺激:播放患者喜歡的音樂(lè)，讓其聆聽(tīng)并跟唱，每次治療之前可先進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，3min/次，進(jìn)行2次/d。

③嗅覺(jué)刺激:讓患者識(shí)別不同的氣味。為避免過(guò)量吸入，每次不超過(guò)兩種氣味，比如醋、醬油等，根據(jù)患者個(gè)體情況適當(dāng)變換不同氣味，此訓(xùn)練可1次/3d避免過(guò)量吸入。

④觸覺(jué)刺激:提供不同質(zhì)感的物體(軟的、硬的或光滑的、粗糙的等)讓患者去觸摸，通過(guò)健手與患手對(duì)比，使患者認(rèn)識(shí)周?chē)沫h(huán)境及物品，可進(jìn)行2次/d，每次不超過(guò)2種感覺(jué)，訓(xùn)練5～10min/次。

⑤訓(xùn)練要求：所有患者均在院康復(fù)3周，出院后康復(fù)醫(yī)師根據(jù)患者情況制定近期康復(fù)治療方案，以后每次復(fù)診時(shí)均由醫(yī)生本人進(jìn)行1次正規(guī)MMSE及MBI康復(fù)評(píng)定，并根據(jù)患者的評(píng)估結(jié)果制定下一步的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。訓(xùn)練過(guò)程中家屬要給予患者鼓勵(lì)，當(dāng)患者康復(fù)訓(xùn)練有誤時(shí)應(yīng)立即指出。復(fù)診要求：出院后第1個(gè)月每?jī)芍艿轿以嚎祻?fù)科復(fù)診1次，第2～3個(gè)月每3周復(fù)診1次，第4～6個(gè)月每月復(fù)診1次。

⑥頭針?lè)桨福侯^針選擇依照1989年11月世界衛(wèi)生組織主持召開(kāi)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)針灸穴名科學(xué)組會(huì)議上正式通過(guò)的《中國(guó)頭皮針穴名國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方案》[4],取顳前線(膽經(jīng)頷厭穴至懸厘穴,從上至下刺3針)、頂顳前斜線(前神聰至懸厘連線,分為5等分，取下2/5)，均取雙側(cè)，操作方法：常規(guī)消毒，取一次性1.5寸毫針，針尖與頭皮呈30度夾角，快速進(jìn)針，稍行捻轉(zhuǎn)得氣后，留針30分鐘，1次/d，10次1療程，療程間休息1周(見(jiàn)圖1)。

圖1

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

均由同一醫(yī)生于治療前、治療3周后、治療3個(gè)月后和治療6個(gè)月后采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，MMSE分為7大項(xiàng)，總分30分，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明認(rèn)知能力越好，按文化程度區(qū)分的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：文盲＜17分，小學(xué)＜20分，中學(xué)＜24分為癡呆。采用改良日常生活能力評(píng)定量表(modified barthel index, MBI)[6]對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)估，共分為10大項(xiàng)，總分100分，得分越高，日常生活能力恢復(fù)越好，60分以上為日常生活基本自理，100分為日常生活完全自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

入院時(shí)A組及B組MMSE、MBI評(píng)分無(wú)明顯差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2、表3。此后分別于3個(gè)月、6個(gè)月隨訪，其中3例失訪病例，最終隨訪60例。隨訪3個(gè)月，A組MMSE、MBL均較對(duì)照組顯著改善(P＜0.05)，見(jiàn)表4、表5。隨訪6個(gè)月，A組MMSE、MBL均較對(duì)照組仍有改善(P＜0.001)，見(jiàn)表6、表7。3個(gè)月和6個(gè)月組間MMSE、MBL分析比較，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，且6個(gè)月的評(píng)分效果優(yōu)于3個(gè)月。見(jiàn)表8、表9。

表2 兩組入院前出院后MMSE評(píng)分比較

表4 兩組入院前及出院后3個(gè)月MMSE評(píng)分比較

表5 兩組入院前及出院后3個(gè)月MBI評(píng)分比較

表6 兩組入院前及出院后6個(gè)月MBI評(píng)分比較

表7 兩組入院前及出院后6個(gè)月MMSE評(píng)分比較

表8 兩組出院后3個(gè)月與6個(gè)月MBI評(píng)分比較

表9 兩組出院后3個(gè)月與6個(gè)月MMSE評(píng)分比較

3 討論

VD在中醫(yī)學(xué)上被稱(chēng)為“癡呆”、“呆證”、“善忘”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腦為髓海”，參與意識(shí)、記憶、思想等重要精神活動(dòng)，而癡呆多為腦髓失養(yǎng)，腦府損傷，瘀血內(nèi)蘊(yùn)，血瘀于腦而成，多屬“本虛標(biāo)實(shí)”之證。從頭部直接進(jìn)針可直達(dá)受損腦區(qū)，促進(jìn)腦部供血，進(jìn)而達(dá)到改善癡呆癥狀的目的[7]。辛慶剛等[8]研究顯示，針灸能促進(jìn)神經(jīng)因子的釋放，增強(qiáng)記憶功能，改善癡呆[9]。李雪巖等[10]分別用頭針針刺和普通針刺對(duì)血管性癡呆患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，頭針針刺治療療效較普通針刺療效顯著。

血管性癡呆在某些功能上是可逆的，早期正確的康復(fù)干預(yù)可改善患者記憶、認(rèn)知等，提高患者日常生活能力，降低致殘率。最新研究證實(shí)[11]，康復(fù)訓(xùn)練對(duì)血管性癡呆患者腦功能和認(rèn)知功能的提升方面療效顯著。而家庭化康復(fù)訓(xùn)練將康復(fù)訓(xùn)練延續(xù)到家庭，方便患者居家康復(fù)，可每天進(jìn)行多次康復(fù)，進(jìn)而鞏固康復(fù)效果。李靜[12]等通過(guò)愉快家庭康復(fù)對(duì)血管性認(rèn)知障礙患者訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)愉快家庭康復(fù)可改善血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能和日常生活能力。

針灸康復(fù)作為目前多學(xué)科合作的創(chuàng)新療法，在血管性癡呆的康復(fù)中發(fā)揮著舉足輕重的作用。本研究采用的頭針結(jié)合居家認(rèn)知訓(xùn)練的中西結(jié)合療法，將中醫(yī)頭針療法和西醫(yī)的居家認(rèn)知訓(xùn)練方法融會(huì)貫通，緊密結(jié)合，充分發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，且本研究采用的居家認(rèn)知訓(xùn)練包括視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)及根據(jù)患者的興趣愛(ài)好設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案，較以往的認(rèn)知訓(xùn)練更加內(nèi)容豐富，通俗易懂，方便傳授患者家庭成員及患者訓(xùn)練方法，使患者不拘泥于醫(yī)院內(nèi)的訓(xùn)練，將訓(xùn)練延續(xù)到社區(qū)及家庭，鼓勵(lì)患者及家屬參與，積極引導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范化和系統(tǒng)化的治療和訓(xùn)練，最終提高患者的認(rèn)知水平及日常生活能力。

本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組治療3周后MMSE、MBI評(píng)分較對(duì)照組未有明顯差異(P＞0.05)，但隨著治療的療程增加，治療3個(gè)月、6個(gè)月后的MMSE、MBI評(píng)分較對(duì)照組均有進(jìn)步(P＜0.05)，且6個(gè)月與3個(gè)月實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)比較，亦有明顯差異(P＜0.001)，說(shuō)明居家認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)腦卒中后6個(gè)月的血管性認(rèn)知障礙訓(xùn)練有一定的療效，本研究為血管性癡呆患者提供新的治療方法，但該研究?jī)H隨訪至6個(gè)月，未再進(jìn)一步隨訪，后續(xù)的研究可進(jìn)一步增加隨訪時(shí)間，優(yōu)化觀察指標(biāo)。