聶宸麟，丁丁，程元光

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 胃腸外科，安徽 合肥 230061)

0 引言

在我國，胃腸道腫瘤的發(fā)病率始終居高不下，其中胃癌和結直腸癌都是最常見的惡性腫瘤，調查數(shù)據(jù)顯示，我國胃腸道腫瘤發(fā)病率呈現(xiàn)隨年齡增長而上升的趨勢，其中老年人胃癌發(fā)病率在75歲以上組升至最高，而結直腸癌則在80歲年齡組達到頂峰[1-3]。隨著生活水平的提高和飲食習慣的改善，結直腸癌死亡率有升高趨勢[4]。高齡胃腸道腫瘤患者臟器功能發(fā)生退性改變、生理儲備能力下降、免疫功能減退、合并癥多，因此手術風險大大增加。探討高齡胃腸道腫瘤患者圍手術期處理，對于提高手術安全性具有重要意義。本研究對收治的42例80歲以上胃腸道腫瘤患者的臨床資料做回顧性分析，以探討手術相關危險因素及圍術期處理?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2019年12月在安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院手術治療的胃腸道腫瘤患者42例，其中男性23例，女性19例；年齡80-92歲，平均(84.24±3.46)歲。包括賁門癌4例，遠端胃癌8例，十二指腸腺癌1例，右半結腸癌7例，乙狀結腸癌12例，直腸癌9例，小腸間質瘤1例。住院天數(shù)(28.26±14.31)天；術后住院(19.88±11.55)天。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①年齡大于80歲的胃腸道腫瘤患者；②接受手術治療，臨床資料完整；③術前經(jīng)胃、腸鏡病理或術后經(jīng)手術病理診斷明確。排除標準：因非醫(yī)療因素辦理自動出院者。

1.3 分析方法

回顧性分析42例80歲以上胃腸道腫瘤患者的病例信息，統(tǒng)計分析患者術后結果及并發(fā)癥發(fā)生情況，并根據(jù)術后并發(fā)癥的發(fā)生情況將患者分為有并發(fā)癥組(23例)和無并發(fā)癥組(19例)，比較兩組術前合并癥、營養(yǎng)情況、手術方式、麻醉方式、術中補液量、術中出血量、手術時間的差異。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS Statistics 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 胃腸道腫瘤患者術后結果及并發(fā)癥

42例患者中，行急診手術13例，限期手術29例；根治性手術34 例，姑息性手術7例，僅行末端回腸雙腔造瘺1例；42例中40例(95.24%)術后順利出院，2例(4.76%)死亡。23例(54.76%)發(fā)生各類并發(fā)癥，其中發(fā)生1種并發(fā)癥者14例(33.33%)，發(fā)生2種并發(fā)癥者7例(16.67%)，發(fā)生3種及以上并發(fā)癥者2例(4.76%)。發(fā)生各類并發(fā)癥共計37例(見表1)。

表1 胃腸道腫瘤患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況(n=42)

2.2 胃腸道腫瘤患者發(fā)生術后并發(fā)癥的術前相關危險因素分析

有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者術前合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂、腦梗死、糖尿病差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)，患者術前營養(yǎng)狀況與其術后出現(xiàn)并發(fā)癥有關，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 胃腸道腫瘤患者發(fā)生術后并發(fā)癥的術前危險因素分析[例(%)]

2.3 胃腸道腫瘤患者發(fā)生術后并發(fā)癥的術中相關危險因素分析

手術采取根治性或姑息性手術與術后出現(xiàn)并發(fā)癥無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而麻醉方式、術中補液量、術中出血量、手術時間與術后出現(xiàn)并發(fā)癥有關，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

3 討論

80歲以上胃腸道腫瘤患者臟器功能發(fā)生退行性改變、生理儲備能力下降、免疫功能減退、合并癥多而導致手術風險增加，但手術治療仍然是改善其生活質量、延長生存時間的主要治療手段[5]。

本研究結果顯示患者術前合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、低蛋白血癥、貧血、電解質紊亂、腦梗死、糖尿病，有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組差異無統(tǒng)計學意義，這主要得益于充分的術前準備、合理的麻醉及手術方式、積極防治術后并發(fā)癥。本研究中排名前三位的術后并發(fā)癥分別為呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、手術部位并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率最高，但均得到有效治療，無因肺部感染導致死亡?？偨Y經(jīng)驗，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防治應貫穿整個圍手術期，具體包括：①術前戒煙、呼吸訓練、霧化氣道準備；②術中避免誤吸，盡量避免放置鼻胃管或放置后早期拔除，可直接行空腸造瘺；③術后早期下床活動、加強拍背咳痰；④常規(guī)運用糖皮質激素及支氣管擴張劑霧化，靜脈運用溴己新、氨溴索等化痰類藥物；⑤合理運用抗菌藥物，一旦考慮患者存在肺部并發(fā)癥，及時完善血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、胸片或胸部CT等檢查，根據(jù)病情及時調整抗菌方案，必要時可放置胸腔閉式引流等。

表3 胃腸道腫瘤患者發(fā)生術后并發(fā)癥的術中危險因素分析

手術部位并發(fā)癥主要表現(xiàn)為切口愈合不良、出血、吻合口漏、腹腔感染、造口缺血等。由于超高齡患者腹壁薄弱、愈合能力差，容易發(fā)生切口積液、感染、裂開，因此術中可酌情行減張縫合，術后加強換藥，及時引流、清除壞死組織，促進切口愈合[6]。另外，高血糖是導致吻合口漏、切口愈合不良等并發(fā)癥的重要原因，因此糖尿病患者術前空腹血糖應控制在≤10mmol/L，隨機或餐后2小時≤12mmol/L為宜[7]；術中、術后血糖應控制在7.8mmol/L-10.0mmol/L較為合適[8]。補液時注意避免胰島素的“掛壁效應”導致血糖波動較大，動態(tài)監(jiān)測血糖，必要時運用微量泵泵入胰島素控制血糖。

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥多表現(xiàn)為急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，有文獻報道高齡患者腹部手術后心血管并發(fā)癥發(fā)生率較高(30.6%)[9]。主要原因有：腫瘤合并穿孔、梗阻、出血行急診手術的患者，由于水電酸堿平衡紊亂，術中補液過多、過快導致循環(huán)血容量驟變，心臟負荷加重、心肌受損；術后疼痛、高血壓、低血壓和焦慮等誘發(fā)、加重心肌缺血。此類患者術前需合理控制血壓，充分評估心臟功能，病情嚴重者需多學科協(xié)作共同評估、處理[10]；術中嚴格控制補液量及補液速度；術后合理鎮(zhèn)痛；密切觀察患者心率、血壓、尿量、引流量、意識狀態(tài)，以及中心靜脈壓的測定等指標，早期發(fā)現(xiàn)心血管并發(fā)癥的發(fā)生，及時予對癥處理。

單因素分析表明選擇根治術或姑息性手術對患者術后并發(fā)癥的發(fā)生無明顯統(tǒng)計學差異；術前營養(yǎng)不良、不同的麻醉方式、術中補液量、術中出血量、手術時間對于患者術后并發(fā)癥的發(fā)生有統(tǒng)計學差異。合理的營養(yǎng)支持可有效的維護臟器組織功能，促進臟器組織的修復，加速機體的康復，從而有效的減少吻合口瘺、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。術前應常規(guī)營養(yǎng)篩查，糾正營養(yǎng)不良，從而改善患者一般情況，提高患者對手術的耐受力，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[12]。分階段營養(yǎng)支持更適用于超高齡患者的術后恢復。第一階段即患者胃腸功能障礙期：采用全腸外營養(yǎng)的同時，可少量飲水或經(jīng)空腸營養(yǎng)滴入刺激胃腸功能恢復；第二階段即胃腸功能初步恢復期，采用腸內聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，加快患者恢復；第三階段即胃腸功能完全恢復期，采用全腸內營養(yǎng)[13]。對于麻醉方式的選擇，全麻復合硬膜外麻醉明顯優(yōu)于氣管內插管靜吸復合麻醉，其可提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及肌松的效果，同時還可以減少維持麻醉中丙泊酚和瑞芬太尼用量，加快體內麻醉藥物代謝，縮短蘇醒時間和拔管時間，穩(wěn)定血流動力學，減少患者蘇醒躁動和應激反應，利于患者術后恢復；其缺點為麻醉操作時間較長，不適宜急診搶救患者，推薦慢診患者采用。手術處理仍以根治性手術為首選，除非有嚴重合并癥無法耐受根治性手術或為晚期腫瘤者，則以解除癥狀為主要目的，包括姑息性切除、造瘺、短路[14]。術中處理應做到無菌操作、無瘤原則、操作精細、團隊配合，從而減少術中出血、縮短手術時間，降低手術風險。

總之，術前對各器官功能進行全面準確的評估，充分的術前準備，合理的麻醉及手術方式，術后注意心肺功能的維護，合理的營養(yǎng)支持，及時診斷和治療術后并發(fā)癥，多數(shù)患者恢復良好，有效的延長生存期。