唐佳，陳齊，張慕春，王朵朵，胡憲文通信作者

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230601)

0 引言

術(shù)后譫妄(POD)[1]是老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后24-72h。POD影響老年患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，引起術(shù)后跌傷、抑郁和自殘，還能夠增加術(shù)后肺部感染，褥瘡以及靜脈血栓的發(fā)生率，導(dǎo)致術(shù)后或出院后6個月和12個月內(nèi)的病死率明顯增加。同時此類病人可伴長期的認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后康復(fù)及生存質(zhì)量[2]。老年患者一般POD發(fā)生率約為10%，關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨脛骨骨折手術(shù)等大手術(shù)POD發(fā)生率為24%～50%[3]。一項META[4]分析顯示雖然術(shù)中借助腦電雙頻指數(shù)(BIS)、腦氧飽和度(rSO2)進(jìn)行腦功能監(jiān)測可以降低POD發(fā)生的風(fēng)險，但單用效果有限。故本研究旨研究麻醉管理對降低老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后譫妄發(fā)生率的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)[PJ-YX2019-047(F1)]，并與患者及家屬簽署知情同意書。篩選我院2019年3月至2019年10月?lián)衿谌橄滦畜y關(guān)節(jié)置換術(shù)的150例老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，年齡65-85歲，均接受股骨脛骨骨折髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(具備相關(guān)手術(shù)指征)，行喉罩全麻，ASA II或III級，入院前半年內(nèi)無服用精神類藥物史，無肝腎功能障礙，術(shù)前體溫正常，能正確理解簡易智力量表(MMSE)評分，排除不能配合評分測定和低于相應(yīng)文化程度最低評分者(文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)≤22分，大學(xué)≤23分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部感染，合并酒精相關(guān)疾病、心腦血管疾病、高鈉或低鈉血癥、凝血功能障礙及精神疾病、感覺障礙等。

1.2 分組與方法

采用隨機數(shù)字表法分為三組：采用隨機數(shù)字表法分為三組：BIS監(jiān)測組(A組)，rSO2監(jiān)測組(B組)，BIS聯(lián)合rSO2監(jiān)測組(C組)，各組BIS值控制在50-60、rSO2值控制在60%-70%。

麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食8h，禁飲4h。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈通路，橈動脈穿刺并測壓；A組連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測儀(BIS VISTA，Apspect Medicai)，B組連接腦氧飽和度監(jiān)測儀(型號：EGOS-600A，蘇州愛琴生物醫(yī)療電子有限公司)，C組聯(lián)合BIS和腦氧飽和度監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：依次緩慢靜脈注射依托咪酯0.2mg·kg-1，舒芬太尼0.4μg·kg-1，順阿曲庫銨0.2mg·kg-1。置入喉罩后行機械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35-45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，吸入氧濃度(FiO2)為1.0，潮氣量(VT)8 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚4-8mg·(kg·h)-1，瑞芬太尼0.1-0.3μg·(kg·min)-1，順苯磺阿曲庫銨3-4μg·(kg·min)-1。A組：根據(jù)BIS值調(diào)整麻醉深度，主要通過調(diào)整丙泊酚麻醉藥物的輸注速度使得BIS值維持在目標(biāo)值范圍50-60內(nèi)；B組：根據(jù)腦氧飽和度值進(jìn)行相應(yīng)的麻醉管理，維持rSO2范圍在60%～70%。rSO2的絕對值小于60%或是低于基礎(chǔ)值的20%就應(yīng)進(jìn)行干預(yù)治療，調(diào)整措施為提高氧濃度、調(diào)整血壓及血色素等；C組：聯(lián)合BIS和腦氧飽和度監(jiān)測，使得BIS 值維持在目標(biāo)值范圍50-60內(nèi)，rSO2維持在60%～70%范圍內(nèi)，調(diào)整措施為調(diào)整丙泊酚麻醉藥物的輸注速度、提高氧濃度、調(diào)整血壓及血色素等。使用醫(yī)用電熱毯保溫(電熱毯溫度維持于38 ℃)，手術(shù)結(jié)束前40min 停用順苯磺阿曲庫銨，術(shù)畢停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚。待患者充分恢復(fù)自主呼吸，拔除喉罩后送入PACU繼續(xù)觀察。術(shù)后各組均給與靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，主要方案為舒芬太尼1.75μg·kg-1+格拉司瓊2mg+生理鹽水稀釋至100mL，背景劑量2 mL/h，PCA 0.5mL，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄術(shù)中入室后(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插喉罩即刻(T2)、插管后3min(T3)、切皮(T4)、術(shù)中30min(T5)、術(shù)中60 min(T6)及手術(shù)結(jié)束(T7)時的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)。(2)記錄各組術(shù)中麻醉藥及血管活性藥用量、失血量、手術(shù)時間及術(shù)后POD發(fā)生率，并記錄PACU蘇醒期躁動、惡心嘔吐(PONV)、發(fā)熱、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率。使用CAM-CR評分量表評估患者是否發(fā)生POD，CAM-CR評分量表包括的項目有急性起病、注意障礙、定向障礙、記憶力減退、知覺減退、興奮、遲滯、病情波動、睡眠—覺醒周期的改變共11項；評定標(biāo)準(zhǔn)：19分以下提示該患者沒有POD，20～22分提示該患者可疑有POD，22分以上提示該患者有POD[5]。(3)記錄各組患者術(shù)后第1天、2天、3天每天上午10點的疼痛VAS評分，并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析(兩兩比較進(jìn)行LSD-t檢驗)；計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗；并采用Logistic回歸分析篩選術(shù)后POD的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入150例患者。A、B、C組各50例。三組手術(shù)麻醉均順利進(jìn)行，術(shù)中均未輸血，三組患者年齡、性別構(gòu)成比、ASA分級、BMI、術(shù)前Hb、術(shù)中失血量及手術(shù)時間等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

三組患者術(shù)中各時點HR、MAP均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

與A、B組相比，C組術(shù)中麻醉藥丙泊酚和瑞芬太尼用量顯著少(P＜0.05)，三組術(shù)中使用血管活性藥物麻黃堿、去氧腎上腺素例數(shù)所占百分比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

三組術(shù)后第1、2、3d的疼痛VAS評分比較無顯著差異(P＞0.05)；而與A、B組相比，C組術(shù)后第2、3d的CAM-CR評分明顯較低(P＜0.05)，見表4。

與A、B組相比，C組POD發(fā)生率及蘇醒期躁動發(fā)生率明顯降低(P＜0.05)；三組患者術(shù)后PACU中PONV、發(fā)熱、低氧血癥等并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表5。

將可能影響術(shù)后POD的指標(biāo)納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示年齡、術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用藥量、蘇醒期躁動為患者術(shù)后POD的危險因素(P＜0.05)，見表6。

表1 三組患者一般資料比較(±s)

表1 三組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 男/女(例)ASAII/III(例) BMI(kg/m2) 術(shù)前Hb(g/l) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中失血量(mL)A組 50 67.3±7.6 24/26 33/17 23.8±4.1 125.4±15.4 120.24±16.39 231.55±34.67 B組 50 68.2±8.7 22/28 35/15 24.2±4.0 123.8±14.4 121.10±21.01 228.90±36.29 C組 50 69.3±8.3 21/29 31/19 23.4±3.4 123.1±19.1 119.76±19.45 230.67±39.20

表2 三組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

表2 三組患者血流動力學(xué)參數(shù)比較(±s)

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP(mmhg)A組 50 71.2±10.1 64.8±10.2 71.7±12.2 71.7±11.3 70.8±11.5 68.2±10.5 70.2±11.6 73.4±12.7 B組 50 70.8±11.2 62.4±10.3 75.4±14.1 72.8±13.4 72.3±12.9 69.4±11.3 73.6±11.8 78.1±13.5 C組 50 72.4±9.5 64.3±11.5 73.2±12.5 73.4±11.8 68.9±12.5 70.2±11.2 73.5±12.5 75.3±11.8 HR(次/分)A組 50 74.0±13.2 68.6±12.4 87.2±14.1 67.8±12.3 80.6±13.2 66.8±9.8 64.2±9.7 62.7±10.9 B組 50 76.1±12.5 71.0±14.5 94.3±13.4 69.6±13.2 78.7±12.3 65.5±10.4 63.5±10.5 60.6±12.6 C組 50 78.2±11.4 67.9±11.6 89.6±13.7 71.2±10.4 80.2±11.4 64.8±11.1 64.9±10.3 65.4±9.2

表3 三組患者術(shù)中用藥比較(±s)

表3 三組患者術(shù)中用藥比較(±s)

注：與A、B兩組比較， aP＜0.05。

組別 例數(shù) 丙泊酚(mg) 瑞芬太尼(mg) 麻黃堿(例數(shù)) 去氧腎上腺素(例數(shù))A組 50 320.3±30.2 1.6±0.2 14(28.0) 23(46.0)B組 50 340.7±33.6 1.7±0.6 17(34.0) 21(42.0)C組 50 306.2±26.6a 1.4±0.3a 16(32.0) 19(38.0)

表4 三組患者術(shù)后3d CAM-CR評分、VAS評分比較(±s，分)

表4 三組患者術(shù)后3d CAM-CR評分、VAS評分比較(±s，分)

注：與A、B兩組比較， aP＜0.05。

組別 例數(shù) CAM-CR評分 VAS評分術(shù)后1天 術(shù)后2天 術(shù)后3天 術(shù)后1天 術(shù)后2天 術(shù)后3天A組 50 12.1±1.6 15.8±4.5 12.6±1.9 3.2±1.2 2.3±0.9 1.6±0.7 B組 50 11.2±1.1 15.4±4.2 12.7±1.7 3.0±1.0 2.4±0.8 1.6±0.7 C組 50 11.1±0.6 13.0±2.6 a 11.6±1.4 a 3.1±1.1 2.3±0.7 1.5±0.6

表5 三組患者POD及其他并發(fā)癥情況比較[例(%)]

表6 術(shù)后POD的危險因素

3 討論

一般多認(rèn)為POD與手術(shù)、麻醉及術(shù)后其他并發(fā)癥有關(guān)，手術(shù)因素包括手術(shù)類型和手術(shù)時間長短等；麻醉因素主要與術(shù)中麻醉管理有關(guān)，包括血壓的調(diào)控、低氧血癥及其持續(xù)時間、所用麻醉藥物及麻醉深度等；術(shù)后并發(fā)癥主要包括術(shù)后疼痛和術(shù)后感染等[6]。Zhang等[7]的近期報道指出，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后POD發(fā)生率高達(dá)10%-50%。

BIS值作為能夠反映全身麻醉鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)，可以通過數(shù)值反映大腦皮質(zhì)的興奮或抑制狀態(tài)，而研究[8-9]發(fā)現(xiàn)POD的發(fā)生與麻醉深度相關(guān)，認(rèn)為POD可能是由于麻醉藥直接抑制于大腦網(wǎng)絡(luò)上，或者也有可能是圍術(shù)期腦缺氧缺血的后果，由此認(rèn)為達(dá)到最小化麻醉暴露可能有利于預(yù)防POD。因而研究通過BIS監(jiān)測以控制麻醉劑量，從而預(yù)防POD[10-11]。本研究中采用了BIS監(jiān)測麻醉深度，達(dá)到了最小麻醉暴露的目的，但其預(yù)防POD、蘇醒期躁動的效果不如BIS聯(lián)合rSO2監(jiān)測，主要原因可能在于雖然BIS監(jiān)測能很好的反映麻醉深度，術(shù)中可通過調(diào)節(jié)麻醉藥物的泵注速度來調(diào)節(jié)BIS值，避免麻醉藥物的過量使用，但BIS監(jiān)測并不能很好的反映鎮(zhèn)痛水平，對大腦的應(yīng)激水平也不敏感，不能直接反映大腦氧供需情況[12]。rSO2監(jiān)測是目前一種新型無創(chuàng)監(jiān)測腦氧供需平衡的監(jiān)測方法，通過測量近紅外光在顱內(nèi)衰減的主要色基(Hb)的吸收光譜改變(氧合狀態(tài)改變伴隨吸收光譜改變)導(dǎo)致的穿透生物體光強度變化來評估腦組織氧合情況，通常rSO2值低于55%提示認(rèn)知功能損害加劇[13-14]，監(jiān)測rSO2能評估腦區(qū)氧供需平衡狀況和腦血流變化情況，進(jìn)而夠準(zhǔn)確地反映患者腦組織氧合狀態(tài)的變化，避免圍術(shù)期大腦低灌注引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，若rSO2明顯降低，可通過恢復(fù)rSO2到基線值來避免可能引發(fā)的并發(fā)癥。不少報道[15-17]發(fā)現(xiàn)術(shù)中rSO2降低與POD及其他神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。同時，Djaiani等[18]的研究指出，rSO2能準(zhǔn)確反應(yīng)鎮(zhèn)靜深度對氧供與氧需平衡的影響。但rSO2不具備BIS監(jiān)測麻醉深度的優(yōu)點。

本研究圍術(shù)期采用BIS+rSO2聯(lián)合導(dǎo)向的麻醉管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與BIS或rSO2單獨監(jiān)測相比，二者聯(lián)合監(jiān)測可以降低術(shù)中麻醉藥丙泊酚和瑞芬太尼用量，降低老年髖關(guān)節(jié)置換患者POD發(fā)生率，這主要得益于BIS、rSO2的優(yōu)缺點互補，可同時準(zhǔn)確監(jiān)測患者麻醉深度與大腦代謝、缺血缺氧情況，及時調(diào)節(jié)麻醉藥物的泵注速度，避免麻醉藥物的過量使用，繼而優(yōu)化麻醉管理，降低POD風(fēng)險。事實上，本研究進(jìn)一步通過Logistic回歸分析證實除了年齡以外，術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用藥量、蘇醒期躁動為患者術(shù)后POD的危險因素，而BIS+rSO2聯(lián)合導(dǎo)向的麻醉管理可以降低術(shù)中麻醉藥丙泊酚、瑞芬太尼用量及蘇醒期躁動風(fēng)險，這也一定程度解釋了BIS聯(lián)合rSO2監(jiān)測的優(yōu)勢。吳昊等[19]、湯英華等[20]的報道分別強調(diào)了rSO2、BIS的側(cè)重點，即rSO2監(jiān)測可以直觀反映出大腦代謝和缺血缺氧情況，在一定程度上間接體現(xiàn)大腦的鎮(zhèn)靜深度；而BIS主要是通過轉(zhuǎn)化大腦復(fù)雜電信號而反映麻醉藥物對大腦的抑制情況，直接反映麻醉深度及麻醉藥物對腦血流的影響。以上報道與本文部分論點一致。本研究除了麻醉藥物所用劑量以外，各組圍術(shù)期血流動力學(xué)、血管活性藥物以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等均未見明顯差異，可能與樣本量較小、患者的實際情況有關(guān)，BIS+rSO2聯(lián)合導(dǎo)向的麻醉管理降低POD風(fēng)險的具體機制仍有待深入探究；同時，影響老年患者POD的影響因素可能還包括手術(shù)時間、血壓情況等，相關(guān)結(jié)論還需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯孔C實。

綜上所述，BIS+rSO2聯(lián)合導(dǎo)向的麻醉管理可以降低老年患者POD的發(fā)生率，有利于患者早期康復(fù)。