丘丹萍，秦雪(通信作者，梁嬋，覃美香，薛野

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000；2.玉林市第一人民醫(yī)院檢驗科，廣西 玉林 537035)

0 引言

肺炎鏈球菌在正常人群的鼻咽部定植，是細菌感染性疾病的主要條件致病菌，肺炎鏈球菌病有非侵襲性肺炎鏈球菌病和侵襲性肺炎鏈球菌病，非侵襲性肺炎鏈球菌病為肺炎鏈球菌在某種因素的誘發(fā)下，引起細菌移位，發(fā)生肺炎、中耳炎、咽炎等與外界相通的組織感染，非侵襲性肺炎鏈球菌病病情輕，比較常見，病情容易控制；侵襲性肺炎鏈球菌病如菌血癥、心包炎、腦炎、膿胸等，病情重，常發(fā)生在兒童等免疫力低下的人群中[1]，據(jù)統(tǒng)計全世界每年都有數(shù)百萬的兒童死于肺炎鏈球菌感染，2歲以下的幼兒是重癥肺炎鏈球菌血流感染的高危人群[2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(Worldhealthorganization，WHO)統(tǒng)計，肺炎鏈球菌感染的發(fā)病率在發(fā)展中國家常年居高不下[3]。肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體之一，肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥性直接影響肺炎鏈球菌肺炎的預(yù)后[4]。近年來，國內(nèi)也有肺炎鏈球菌耐藥的相關(guān)文獻報道[5-8]。侵襲性肺炎鏈球菌和非侵襲性肺炎鏈球菌的耐藥譜存在差異，侵襲性肺炎鏈球菌病分離株對紅霉素、青霉素、四環(huán)素、左氧氟沙星、克林霉素、氯霉素的耐藥率較非侵襲性肺炎鏈球菌高[9]。對我國肺炎鏈球菌引起血流感染的患者臨床特點的報道極少，對其分離菌株的臨床特征及耐藥性總結(jié)較少。本文通過回顧性分析2015年1月至2019年12月血流感染中分離的肺炎鏈球菌的臨床分布及耐藥情況，為臨床有效預(yù)防與控制侵襲性肺炎鏈球菌感染與流行提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

標本來源于2015年1月至2019年12月醫(yī)院患者送檢血培養(yǎng)標本中分離非重復(fù)肺炎鏈球菌59株。

1.2 細菌分離和鑒定

取血培養(yǎng)瓶報陽的標本，接種于血平板及巧克力平板，35℃及5%CO2培養(yǎng)18-24h。鑒定儀器為法國梅里埃公司的VITEK-2 Compact，菌株鑒定用法國梅里埃公司的VITEK GP鑒定卡做鑒定。質(zhì)控菌株：金黃色葡萄球ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 藥敏試驗抗生素

藥敏試驗為VITEK2 Compact GP67卡片的MIC法。藥敏結(jié)果參照CLSI2019年標準。

1.4 醫(yī)院感染診斷標準

參照中華醫(yī)院感染學(xué)雜志轉(zhuǎn)載的《醫(yī)院感染診斷標準》。

1.5 統(tǒng)計分析

藥敏數(shù)據(jù)分析采用WHONET5.6軟件處理，計數(shù)資料采用率表示，結(jié)果比較采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料特征分布

探討59例肺炎鏈球菌引起血流感染患者的性別、年齡及感染季節(jié)分布。59株肺炎鏈球菌中，性別比例男性占37株，女性占22株，兩者統(tǒng)計學(xué)處理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。59例肺炎鏈球菌引起血流感染患者中以≤5歲兒童占比居多，年齡資料構(gòu)成比(%)，見表1。

表1 肺炎鏈球菌引起血流感染患者年齡資料構(gòu)成比(%)

肺炎鏈球菌感染季節(jié)多發(fā)生在秋季和冬季，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，季節(jié)分布構(gòu)成見表2。

表2 肺炎鏈球菌引起血流感染患者季節(jié)資料構(gòu)成比(%)

2.2 科室分布

59株肺炎鏈球菌引起血流感染患者科室分布以小兒內(nèi)科為主，占59.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，見表3。

表3 肺炎鏈球菌引起血流感染患者科室構(gòu)成比(%)

2.3 血流感染中分離的肺炎鏈球菌的耐藥率

紅霉素的耐藥率為100%，四環(huán)素耐藥率為94.90%，復(fù)方新諾明的耐藥率69.49%，對青霉素、左氧氟沙星和厄他培南的耐藥率均＜2.0%，未發(fā)現(xiàn)對莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺的耐藥株,見表4。

表4 59株肺炎鏈球菌對抗生素的耐藥性(%)

2.4 醫(yī)院感染菌株檢出率

分離的59株肺炎鏈球菌中，有7株為醫(yī)院感染菌株，占11.86%；社區(qū)感染分離株為52株，占88.14%，以社區(qū)感染為主，兩者統(tǒng)計學(xué)處理，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。

3 討論

肺炎鏈球菌是一種常見的社區(qū)獲得性病原菌，由機體抵抗力低下或者抗菌藥物使用不當引起，肺炎鏈球菌通過侵入患兒呼吸道從而導(dǎo)致肺炎，對患兒家庭造成沉重的負擔(dān)[10-11]。根據(jù)國內(nèi)研究報道[12]顯示存在免疫抑制、血液腫瘤患者肺炎鏈球菌感染風(fēng)險最高，且高發(fā)于歐洲、北美國家，我國關(guān)于肺炎鏈球菌血流感染患兒臨床特點分析與國外研究存在較大差異。Backhaus等研究發(fā)現(xiàn)，侵襲性肺炎鏈球菌性疾病的發(fā)病率在≥65歲老年人中最高，其次為0～23月齡兒童[13]。曹玙等對41例侵襲性肺炎鏈球菌感染患者的臨床特征和耐藥性進行研究，發(fā)現(xiàn)侵襲性肺炎鏈球菌感染主要發(fā)生在兒科和內(nèi)科，＞60歲成人和＜5歲兒童居多，在冬春季或秋季多發(fā)，主要以血流感染為主[14]。周凱等對43例侵襲性肺炎鏈球菌病患者進行研究，發(fā)現(xiàn)侵襲性肺炎鏈球菌病患兒以2歲以下兒童居多，冬春季節(jié)高發(fā)，多數(shù)為社區(qū)獲得性感染，敗血癥為最常見的疾病譜[15]。本研究的結(jié)果顯示肺炎鏈球菌引起血流感染以≤5歲兒童居多，與上述研究結(jié)果基本一致。感染季節(jié)多發(fā)生于冬季和秋季，與上述研究結(jié)果稍有差異。肺炎鏈球菌引起血流感染的科室分布中小兒內(nèi)科占比最高，尤其是小兒內(nèi)科≤5歲患兒易感性高，這可能與該年齡段兒童鼻咽部肺炎鏈球菌定植率較高有關(guān)[16]，另外有研究也說明在3歲以下嬰幼兒免疫器官發(fā)育不完善免疫功能較差、鼻咽部肺炎鏈球菌攜帶率高，這些均導(dǎo)致肺炎鏈球菌易穿越粘膜屏障侵襲入血流[17]。其次是ICU、呼吸內(nèi)科、燒傷科和風(fēng)濕免疫科，這可能與患者免疫力受損及免疫功能受到抑制有關(guān)。本研究中肺炎鏈球菌引起血流感染存在性別差異，男女比例為1.68:1，兩者具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，這與俞慧君等[1]研究結(jié)果一致。在＞15歲的非兒童組中，男性血流感染肺炎鏈球菌的發(fā)病率要明顯高于女性，男女比例為3.4:1，這一差異可能是由于男性的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)以及吸煙行為造成的，尤其是老年男性[18]。在≤15歲兒童組中男性比例稍高，這與葛玲麗等[19]報道一致。因此對于≤5歲以下兒童在秋冬季節(jié)感染患者應(yīng)警惕性肺炎鏈球菌引起血流感染的風(fēng)險。分離的59株肺炎鏈球菌中社區(qū)感染占88.14%，醫(yī)院感染占11.86%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)，這與周凱等[15]研究結(jié)果一致。醫(yī)院感染菌株雖然不多，但也應(yīng)引起重視。

國外研究顯示，近年來,抗菌藥物使用不當導(dǎo)致肺炎鏈球菌耐藥率上升,對于此類肺炎鏈球菌感染引起的疾病臨床能選擇的有效抗菌藥物也越來越少,治療失敗的風(fēng)險增高,不良反應(yīng)的發(fā)生率也大大增加[20]。國內(nèi)研究報道，張巧麗等[21]在肺炎鏈球菌分離株的耐藥性與毒力基因研究中顯示肺炎鏈球菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素、四環(huán)素耐藥率均較高，均＞89.0%，對頭孢噻肟、萬古霉素、替考拉寧耐藥率較低，均為0。本研究藥敏試驗分析中，血流感染分離的肺炎鏈球菌對多種抗菌藥物具有耐藥性，其中青霉素耐藥率為1.69%，具有較好的敏感性，仍可作為臨床經(jīng)驗性治療首選用藥。這與朱亮等[12]研究報道兒童肺炎鏈球菌引起血流感染藥敏分析中青霉素不敏感率為43.4%有所區(qū)別，這說明不同地區(qū)肺炎鏈球菌耐藥性存在地域差異。近年國內(nèi)相繼有侵襲性肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥的數(shù)據(jù)報道。2016年北京地區(qū)兒童侵襲性肺炎鏈球菌對紅霉素的耐藥率達96.7%[22]。肺炎鏈球菌研究結(jié)果顯示：59株肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物紅霉素耐藥非常嚴重，耐藥率達100%，這與國家耐藥監(jiān)測網(wǎng)2019年公布的文件中肺炎鏈球菌紅霉素耐藥數(shù)據(jù)相似。肺炎鏈球菌對四環(huán)素的耐藥率為94.90%。本研究中紅霉素和四環(huán)素的高耐藥率說明大環(huán)內(nèi)酯類抗生素及四環(huán)素類抗生素已不適用于作為臨床治療肺炎鏈球菌的一線藥物。肺炎鏈球菌對頭孢曲松、頭孢噻肟及厄他培南耐藥率分別為13.56%、13.56%、1.69%。肺炎鏈球菌對左氧氟沙星耐藥率為1.69%。本研究中肺炎鏈球菌對莫西沙星、萬古霉素和利奈唑胺的敏感性為100%。病原菌耐藥性存在較大的地域差異以及人群差異，臨床在進行治療時需要對患兒血流進行病原菌分析，并根據(jù)患兒肺炎鏈球菌耐藥情況選擇敏感性較高的藥物，從而提高患兒治療效果[23]。

綜上，肺炎鏈球菌引起血流感染具有季節(jié)性分布，男性比率略高，以社區(qū)感染為主，耐藥性已十分嚴峻，尤其是多重耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)綜合考慮患者病情及本地區(qū)肺炎鏈球菌耐藥性，合理選用抗菌藥物。