王衛(wèi)萍，王 晶

(1.河南省省立醫(yī)院手術麻醉部,河南 鄭州 450000；2.鄭州大學第一附屬醫(yī)院麻醉科)

輸尿管結石為臨床常見疾病，隨著泌尿外科微創(chuàng)技術的發(fā)展與日益成熟，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術在輸尿管結石治療中的應用越來越廣泛[1-2]。目前，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術中多采用腰硬聯(lián)合麻醉，可取得良好麻醉效果[3]。但患者術中血流動力學波動較明顯，且麻醉藥物、手術操作均可引起應激反應，從而增加手術風險，影響手術順利進行[4]。瑞芬太尼靜吸復合全麻為臨床最常用麻醉方式之一，在多種疾病手術麻醉中均取得良好效果[5-6]，但在輸尿管結石患者碎石術中的效果鮮有報道。我們于輸尿管結石患者經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術中施行瑞芬太尼靜吸復合全麻，取得了良好麻醉效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 選例標準

納入標準：經超聲、CT等影像學檢查確診為輸尿管結石；首次手術治療；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[7]Ι～Ⅱ級；年齡18～60歲；無習慣性反流、嘔吐史等喉罩使用禁忌證；患者知曉本研究，已簽署同意書。

排除標準：呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病患者；惡性腫瘤患者；急慢性心腦血管疾病患者；肝腎功能障礙者；血液系統(tǒng)疾病患者；近3個月內有嚴重創(chuàng)傷或手術史者；精神系統(tǒng)疾病患者。

1.2 一般資料

選取2017年3月至2020年3月我院62例輸尿管結石患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各31例。對照組：女7例，男24例；年齡18～60歲，平均(35.16±8.57)歲；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級18例。觀察組：女5例，男26例；年齡20～60歲，平均(36.37±8.18)歲；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級16例。對比兩組性別、年齡、ASA分級均無顯著差異(P>0.05)。

1.3 方法

兩組均完善術前檢查，術前6h禁食、4h禁飲，入手術室后建立靜脈通路，連接監(jiān)護儀監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等。對照組施行腰硬聯(lián)合麻醉，患者側臥，于L3～4間隙行硬膜外穿刺，回抽見腦脊液回流后注入2～3mL 0.5%布比卡因，隨后拔出穿刺針，向頭端置入硬膜外導管，深度3cm，5min后硬膜外腔適量給藥，調節(jié)麻醉平面。觀察組施行瑞芬太尼靜吸復合全麻，常規(guī)行麻醉誘導，患者下頜肌肉松弛后給予標準型喉罩置入，連接麻醉機手控呼吸，術中吸入2L/min氧和2%～3%七氟烷，以0.05～0.20 μg/(kg·min)持續(xù)微泵注射瑞芬太尼，術畢停止麻醉給藥并快速沖洗呼吸管路。麻醉起效后常規(guī)行經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療。

1.4 觀察指標

①兩組麻醉情況，包括麻醉起效時間、神經阻滯效果，從鎮(zhèn)痛、肌松效果、牽拉反應三方面評價神經阻滯效果分級[8]，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ共4個等級，分別計1、2、3、4分，得分越高神經阻滯效果越好。②兩組圍手術期[進入手術室后5min(T0)、麻醉開始后10min(T1)、手術開始后10 min(T2)、手術結束后5 min(T3)]平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、心率(Heart rate，HR)。③兩組T0～T3應激指標，包括皮質醇(Cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(Norepinephrine，NE)，采集各時間點靜脈血，按1∶9的比例加入109mmol/L的枸櫞酸鈉，充分混勻后以3500r/min轉速離心處理5min，取血漿標本置于-70 ℃冷藏室保存，采用化學發(fā)光法檢測血漿Cor水平，試劑盒購自鄭州安圖生物工程股份有限公司，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿NE水平，試劑盒購自武漢華美生物技術公司，檢測操作嚴格按照試劑盒說明書完成。④兩組手術時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)分布，以平均數(shù)±標準差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 麻醉情況

觀察組麻醉起效時間較對照組短，神經阻滯效果評分較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉情況對比

2.2 MAP、HR

T0時，兩組MAP、HR對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時，觀察組MAP較對照組高，HR較對照組低(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組MAP、HR對比

2.3 應激指標

T0時，兩組血漿Cor、NE水平對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T1、T2、T3時，觀察組血漿Cor、NE水平均較對照組低(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組應激指標對比

2.4 手術時間

觀察組手術時間為(38.13±5.38)min，對照組為(41.06±4.73)min，組間對比，觀察組較對照組短(P<0.05)。

3 討 論

目前，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術已成為臨床治療輸尿管結石的首選治療方案，具有創(chuàng)傷小、碎石效果好、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)勢，備受泌尿外科醫(yī)生和廣大患者青睞[9-10]。

對于無椎管內麻醉禁忌證的輸尿管結石患者，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術中一般選用腰硬聯(lián)合麻醉，該麻醉方式可節(jié)段性阻滯交感神經節(jié)前纖維，可滿足手術需求，但易導致容量血管、阻力血管擴張，對血流動力學的影響較大。孫建軍等[11]研究指出，對于結石位置不同的輸尿管結石患者，術中對腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉平面需求不同，麻醉平面過高可加大對患者血壓、呼吸的影響，患者術后多伴有惡心、呼吸不暢等不適感，麻醉平面過低則難以滿足手術需求。

瑞芬太尼靜吸復合全麻為近年來常用全麻方法，全麻狀態(tài)下患者術中無體動、無知曉，術中血壓、HR的波動相對較小，有利于手術操作[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管結石患者經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術中采用瑞芬太尼靜吸復合全麻，患者麻醉起效后及術中MAP均高于腰硬聯(lián)合麻醉患者，HR均低于腰硬聯(lián)合麻醉患者(P均<0.05)，且瑞芬太尼靜吸復合全麻的麻醉起效時間更短，神經阻滯效果評分更高(P均<0.05)。提示瑞芬太尼靜吸復合全麻在輸尿管結石患者經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術中能取得良好麻醉效果，且能獲得更穩(wěn)定血流動力學。其原因可能在于：瑞芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、作用時間短、麻醉后恢復迅速的特點，多與七氟烷合用，七氟烷對呼吸道刺激性性低，具有良好肌松和鎮(zhèn)痛作用，二者聯(lián)合的麻醉維持可控性好，利于醫(yī)生調節(jié)麻醉平面，降低術中血流動力學波動[13-14]。且本研究采用喉罩通氣，能有效避免傳統(tǒng)氣管插管引起的咽痛、嗆咳、聲嘶等不良反應，安全性更高，且置入便捷[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉起效后及術中血漿Cor、NE水平均低于對照組(P均<0.05)，且觀察組手術時間短于對照組(P均<0.05)，提示瑞芬太尼靜吸復合全麻能有效降低術中應激反應，這與其神經阻滯效果更佳、血流動力學更穩(wěn)定密切相關，從而降低手術風險，促進手術順利進行，縮短手術時間。此外，腰硬聯(lián)合麻醉引起的雙下肢麻木影響肢體活動，在術后6～8 h才能恢復，個別患者難以忍受，尤其是老年患者，而瑞芬太尼靜吸復合全麻則無上述不足，其麻醉維持時間一般在30～60 min，非常適用于經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術這種手術時間不長的手術，有助于促進患者術后恢復。

綜上可知，瑞芬太尼靜吸復合全麻在輸尿管結石患者經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術中的麻醉效果良好，圍術期血流動力學更穩(wěn)定，且能減輕機體應激反應，縮短手術時間，具有較高臨床應用價值。