林文慧，黃愛虹，黃麗虹

(普寧市人民醫(yī)院，廣東 普寧 515300)

顱內(nèi)動脈瘤是一種高發(fā)性的腦血管疾病，其在腦血管意外中的發(fā)病率僅次于腦血栓和高血壓腦出血，是造成患者蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要病因[1]。顱內(nèi)動脈瘤可發(fā)病于各個年齡段，高發(fā)于40～60歲的中老年女性，死亡率25%～60%，生存患者的致殘率約50%，是一種對人體危害十分嚴(yán)重的腦血管疾病，患者的死亡原因主要是出血和腦血管痙攣(cerebral vasospasm,CVS)等，其中CVS發(fā)病率可達(dá)70%[2]。

目前，介入栓塞術(shù)是臨床上常見的顱內(nèi)動脈瘤治療方法，介入術(shù)中需使用低分子肝素鈉鹽水經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)持續(xù)加壓滴注，以此達(dá)到全身肝素化，發(fā)揮抗血凝作用[3-4]。室溫下的肝素鈉鹽水持續(xù)加壓滴注，尤其是在寒冷季節(jié)，會加大對患者腦血管的刺激，從而誘發(fā)或者加重患者腦血管的收縮，引起CVS。CVS所引起的缺氧、缺血損傷是常見而危險的并發(fā)癥，是引起顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后致死及致殘的重要原因。為降低顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后CVS的發(fā)生率，我們在術(shù)中對肝素鈉生理鹽水采用恒溫箱加溫輸注，獲得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)CT檢查診斷為SAH，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2019》[5]；②均經(jīng)DSA血管造影顯示腦動脈瘤破裂；③年齡≥18周歲；④發(fā)病至入院時間<48h；⑤均接受介入栓塞術(shù)治療；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有出血性疾病史；②患者家屬中途放棄治療后轉(zhuǎn)院；③既往有顱腦外傷史、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史、血液系統(tǒng)疾病；④伴惡性腫瘤；⑤既往存在其他嚴(yán)重器官疾病及終身神經(jīng)疾??；⑥術(shù)前DSA、CTA、MRA等影像學(xué)檢查提示CVS；⑦既往嚴(yán)重精神疾病。

1.2 一般資料

回顧性分析我院2019年神經(jīng)外科接收的顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)患者54例臨床資料，將1～6月術(shù)中滴注室溫肝素鈉生理鹽水的26例作為對照組，7～12月術(shù)中滴注恒溫(37℃)肝素鈉生理鹽水的28例作為觀察組。對照組患者中男10例，女16例；年齡24～82歲，平均(56.12±0.98)歲；臨床癥狀：頭痛24例，惡心嘔吐20例，意識障礙(GCS評分<14分)9例；血管造影(DSA)檢查提示前交通動脈瘤7例，后交通動脈瘤9例，大腦前動脈瘤3例，大腦中動脈瘤3例，基底動脈瘤2 例，椎動脈瘤2例；Hunt-Hess分級[6]：Ⅰ級10例，Ⅱ級8例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例。觀察組男13例，女15例；年齡19～79歲，平均(55.25±1.63)歲；臨床癥狀：頭痛24例，惡心嘔吐22例，意識障礙 12例；DSA檢查提示交通動脈瘤11例，后交通動脈瘤7例，大腦前動脈瘤3例，大腦中動脈瘤4例，基底動脈瘤2例，椎動脈瘤1例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例，Ⅳ級2例。兩組患者年齡、性別、臨床癥狀、DSA提示瘤體位置等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

對照組實施常規(guī)護(hù)理，術(shù)前做好入院介紹、病情評估、介紹管床醫(yī)生及護(hù)士，遵醫(yī)囑協(xié)助患者完成術(shù)前影像學(xué)檢查、危險因素評估、深呼吸、腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)等。術(shù)中依據(jù)患者體重給予肝素鈉鹽水滴注，首劑量0.6mg/kg靜脈滴注，1h后給予首次劑量1/2靜脈滴注，2h后給予首次劑量1/4靜脈滴注，后每小時追加6～8mg維持，術(shù)中肝素鈉鹽水滴注均在手術(shù)室溫度下進(jìn)行。術(shù)后做好飲食指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測、并發(fā)癥觀察及預(yù)防等護(hù)理。

1.3.2 觀察組

術(shù)前：①輔助實施CT、DSA、多普勒超聲檢查明確動脈瘤部位、大小、位置。②加強飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、高蛋白、富含膳食纖維食物，保證圍手術(shù)期熱量供應(yīng)及大便通暢。③做好介入栓塞術(shù)相關(guān)解釋說明工作，打消患者對手術(shù)的焦慮、緊張、恐懼情緒，提升配合依從性。④加強血壓控制，維持收縮壓(SBP)110～130MMHG，舒張壓(DBP)70～90mmhg，預(yù)防血壓過高引起的顱內(nèi)出血或血壓過低引起的腦組織血流灌注不足。⑤稱量患者體重，以患者體重計算術(shù)中“全身肝素化”用量，并在插管側(cè)建立靜脈通路。

術(shù)中：①手術(shù)室溫度調(diào)節(jié)在26℃～28℃，濕度在50%～60%，恒溫毯覆蓋保暖，四肢及頭部妥善固定，連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)控患者的心律、呼吸、脈搏及血氧飽和度。②術(shù)中肝素鈉鹽水滴注方法同對照組。③維持輸液袋壓力40kpa，避免導(dǎo)管及管鞘內(nèi)回血造成血凝塊或血栓形成。④術(shù)中采用醫(yī)用恒溫箱(北京福意聯(lián)生產(chǎn)，型號：FYL-YS-50LK)控制肝素鈉鹽水溫度為37℃，波動范圍為±1℃。

術(shù)后：①協(xié)助醫(yī)師拔出動脈鞘管，使用血管縫合系統(tǒng)縫合股動脈，護(hù)理人員協(xié)助麻醉醫(yī)師刺激患者的意識，及時給予患者吸痰處理，注意患者的不適癥狀，例如惡心、嘔吐等。②術(shù)后抬高床頭20°～30°，采用沙袋壓迫穿刺點6～ 8h，彈力繃帶固定穿刺點24h；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、低脂低鹽食物，如瘦豬肉、雞鴨肉、黃豆制品、蔬菜水果等。③術(shù)后密切監(jiān)控患者各項生命體征；術(shù)后詳細(xì)記錄 24h 引流量、出入量；積極預(yù)防穿刺點出血、動脈瘤破裂再出血、腦栓塞、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

1.4 評價指標(biāo)

(1)CVS診斷要點。① SAH癥狀經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，出現(xiàn)惡化或進(jìn)行性加重，伴血象高、發(fā)熱、頭痛、低鈉血癥、顱內(nèi)壓增高；②排除腦積水、再出血、顱內(nèi)血腫及電解質(zhì)紊亂；③DSA、MRA或CTA診斷為CVS；④多普勒超聲發(fā)現(xiàn)血流速加快，頻譜異常，如湍流現(xiàn)象；⑤意識狀態(tài)由輕型轉(zhuǎn)為嗜睡、昏迷，或昏迷轉(zhuǎn)為清醒后再次昏迷。符合診斷要點①后，②、③、④、⑤中符合任意一項，可診斷為CVS[7]。

(2)GCS評分。GCS評分由睜眼反應(yīng)(E)、語言反應(yīng)(V)及肢體運動(M)三部分組成。睜眼反應(yīng)：自然睜眼(4分)、呼喚會睜眼(3分)、有刺激或痛楚會睜眼(2分)、對于刺激無反應(yīng)(1分)；語言反應(yīng)：說話有條理(5分)、可應(yīng)答，但有答非所問的情形(4分)、可說出單字(3分)、可發(fā)出聲音(2分)、無任何反應(yīng)(1分)；肢體運動：可依指令動作(5分)、施以刺激，可定位出疼痛位置(4分)、對疼痛有刺激反應(yīng)，肢體會回縮(3分)、對疼痛有刺激反應(yīng)，肢體會彎曲(2分)，對疼痛有刺激反應(yīng)，肢體會伸直(1分)?？偡? E+V+M，總分越高，代表意識狀態(tài)越好[8]。評價時間為術(shù)前及術(shù)后24h。

(3)比較兩組患者術(shù)后蘇醒時間、ICU觀察時間及住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 CVS發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后CVS發(fā)生率7.14%(2/28)顯著低于對照組30.77%(8/26),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 GCS評分比較

兩組患者術(shù)后24h的GCS評分顯著高于術(shù)前(P<0.05)；觀察組術(shù)后24h的GCS評分顯著高于對照組同期(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者GCS評分比較分)

2.3 蘇醒時間、ICU觀察時間及住院時間

觀察組術(shù)后蘇醒時間、ICU住院時間及住院時間均顯著低于對照組(P均<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者蘇醒時間、ICU觀察時間及住院時間

3 討 論

顱內(nèi)動脈瘤是臨床上高發(fā)的腦血管疾病之一，容易造成患者蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有很高的致殘率和死亡率，臨床治療的風(fēng)險和難度均較大。目前，臨床上治療顱內(nèi)動脈瘤的首選方法是動脈瘤介入栓塞術(shù)，其具有療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高、適用范圍廣、避免開顱手術(shù)等優(yōu)點[9]。CVS是顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，CVS發(fā)病后無典型特異性表現(xiàn)，多在SAH后3～5d出現(xiàn)，增加了不良預(yù)后風(fēng)險。高天等[10]報道顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后CVS發(fā)病率為53.33%，介入栓塞術(shù)后出現(xiàn)CVS患者的Hunt-Hess分級顯著高于無CVS患者。介入栓塞術(shù)后CVS發(fā)作與腦血管狹窄、血流量減少及血管壁平滑肌強烈收縮有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后CVS發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示恒溫肝素鈉鹽水可降低顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)后CVS發(fā)生。主要原因有：①研究發(fā)現(xiàn)，每1000mL與環(huán)境等溫的液體輸注可讓平均體溫下降0.50℃～0.75℃。介入栓塞術(shù)中手術(shù)室溫度與人體正常溫度相差約10℃，術(shù)中輸注室溫肝素鈉鹽水，可導(dǎo)致患者熱量丟失、體溫下降、血壓下降，引起腦組織血流灌注不足，組織缺氧，導(dǎo)致CVS。②炎癥反應(yīng)。Baranowska[11]認(rèn)為CVS與SAH引起的局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，SAH患者處于炎癥反應(yīng)下，自由基含量增加，促炎因子及抑炎因子失衡，導(dǎo)致免疫功能下降及組織臟器官屏障功能降低，引發(fā)炎癥擴散，進(jìn)而引發(fā)或加劇血管壁結(jié)構(gòu)性狹窄，管壁病理改變，增加術(shù)后CVS風(fēng)險。研究[12]發(fā)現(xiàn)炎癥介質(zhì)的釋放與溫度密切相關(guān)，輸注溫度越接近正常溫度可有效減少外源性輸注引起的炎癥反應(yīng)。Lindblonm等[13]對兩組小兒心臟手術(shù)患者的體外循環(huán)環(huán)境分別設(shè)置為28℃與35℃～37℃，結(jié)果發(fā)現(xiàn)28℃下炎癥介質(zhì)IL-6釋放水平明顯增高。恒溫下輸注肝素鈉鹽水可減少患者炎癥介質(zhì)及自由基釋放，有助于降低術(shù)后CVS發(fā)生率。③ CVS與長期血管收縮密切相關(guān)，這種持續(xù)性的收縮將導(dǎo)致血管壁缺血、缺氧。術(shù)中持續(xù)性輸注室溫肝素鈉鹽水應(yīng)激性刺激更大，可引起患者血管平滑肌收縮，增加CVS風(fēng)險。

本研究顯示，兩組患者術(shù)后24h的GCS評分顯著高于術(shù)前(P<0.05)，觀察組術(shù)后24h的GCS評分顯著高于對照組同期(P<0.05)。說明介入栓塞術(shù)中恒溫肝素鈉鹽水滴注與室溫肝素鈉鹽水滴注比較，可提升患者術(shù)后24h的意識水平，原因與恒溫肝素鈉鹽水滴注有效降低了CVS發(fā)生率及其對人體刺激性更少有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后蘇醒時間、ICU觀察時間及住院時間均顯著低于對照組(P<0.05)，提示介入栓塞術(shù)中恒溫肝素鈉鹽水，有助于縮短患者的蘇醒時間及住院時間。

綜上，顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)中采用37℃恒溫輸注肝素鈉壓水與室溫輸注肝素鈉鹽水比較，可顯著降低術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率，提升術(shù)后24h GCS評分，縮短術(shù)后蘇醒時間、ICU觀察時間及住院時間。