豆倩影

(南陽市中心醫(yī)院整形外科，河南 南陽 473000)

近年來隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，國內(nèi)汽車保有量呈幾何級上升的趨勢，交通事故的發(fā)生率也隨之明顯上升[1]。交通意外損傷中四肢創(chuàng)傷為常見，交通意外所引起的創(chuàng)面為高能量創(chuàng)傷，在創(chuàng)傷早期創(chuàng)面界限不清，創(chuàng)傷引起大面積的皮膚軟組織受損，同時還可能累及神經(jīng)、血管、肌腱，若得不到有效的修復(fù)可引起四肢嚴重感染，外觀缺陷及功能障礙，嚴重者甚至需截肢，給患者身心造成嚴重的損傷[2-3]。相關(guān)研究結(jié)果顯示[4]：游離胸背動脈穿支皮瓣與股前外側(cè)皮瓣均可用于四肢創(chuàng)面的修復(fù)，但關(guān)于兩種皮瓣修復(fù)效果方面的比較研究較少。本研究旨在通過對比游離胸背動脈穿支皮瓣與股前外側(cè)皮瓣對交通意外致四肢創(chuàng)面的修復(fù)效果，以期為此類患者修復(fù)方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年8月至2019年8月在我院行皮瓣修復(fù)治療的交通意外創(chuàng)傷致四肢創(chuàng)傷患者78例進行研究。納入標(biāo)準：①年齡18～60歲，男女不限；②四肢創(chuàng)面缺損伴肌腱、骨骼外露或缺損；③缺損面積在7cm×15cm以內(nèi)；④神志清醒，可配合進行相關(guān)治療；⑤患者已獲知情同意。排除標(biāo)準：①非交通意外損傷所引起的四肢創(chuàng)傷；②2處以上缺損的患者；③合并惡性腫瘤者；④合并心肝腎等重要臟器疾病者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組，每組各39例。其中對照組男25例，女14例；年齡19～56歲，平均(32.18±6.11)歲；缺損部位：足踝及足背10例，小腿16例，上肢13例；缺損面積42～184cm2，平均(96.28±18.52)cm2。觀察組男23例，女16例；年齡18～54歲，平均(32.95±6.03)歲；缺損部位：足踝及足背12例，小腿15例，上肢12例；缺損面積40～182cm2，平均(97.03±19.11)cm2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

患者均在一期清創(chuàng)術(shù)后5～10d進行皮瓣修復(fù)手術(shù)。

對照組行股前外側(cè)皮瓣修復(fù)，具體操作：①皮瓣設(shè)計及切?。阂朗軈^(qū)缺損大小、形狀設(shè)計紙質(zhì)模型，以彩色多普勒探測儀在髂前上棘至髕骨外上角連線中點對旋股外側(cè)動脈穿支穿出點進行探測，并以此中點放置紙模型，將紙模型外緣增加1cm描繪于皮瓣處。先切開皮瓣外側(cè)緣于深筋膜層尋找第一肌皮動脈穿刺，分離股直肌及股外側(cè)肌，游離旋股外側(cè)動脈降支，間斷縫合并固定皮瓣下組織，需攜帶筋膜者將闊筋膜一并切取，將不必要的血管分支結(jié)扎，斷締游離皮瓣至受區(qū)，肌腱重建后對血管進行吻合，若創(chuàng)面受損嚴重，無可利用血管則以對側(cè)肢體血管為皮瓣提供血供。②術(shù)后處理：術(shù)后給予常規(guī)抗凝、預(yù)防血管痙攣、預(yù)防感染及鎮(zhèn)痛，視患者病情補充血容量，持續(xù)燈烤保暖1周，及時更換敷料，注意采用疏松包扎以免血管蒂受壓。

觀察組行游離胸背動脈穿支皮瓣修復(fù)，以彩色多普勒超聲血流儀對患者胸背動脈穿支走行及位置進行確定，根據(jù)缺損部位大小及形狀制作紙質(zhì)模型，以胸背動脈穿出點為中心放置紙模型，將紙模型外緣增加1cm描繪于皮瓣處。先切開皮瓣前緣，在深筋膜淺面分離皮瓣，確認穿支后切開后側(cè)緣。切開深筋膜找到胸背動脈外側(cè)支，分離并保護胸背神經(jīng)及胸背血管主干，視皮瓣大小保留1～3支肌皮血管穿支，以遠景結(jié)合法解剖皮瓣血管蒂，結(jié)扎不必要的血管分支，斷締游離皮瓣至受區(qū)，顯微鏡下將胸背血管與受區(qū)進行吻合，皮瓣下低位放置引流管，供區(qū)切口徹底止血后進行間斷縫合，術(shù)后處理同對照組。

1.3 評價指標(biāo)

比較兩組臨床療效、手術(shù)一般情況、皮瓣血運、皮瓣彈性、供區(qū)3個月愈合率、皮瓣3個月存活率。①療效評價標(biāo)準[5]：顯效：術(shù)后軟組織修復(fù)較好，6個月后功能基本恢復(fù)；有效：修復(fù)后軟組織修復(fù)較好，6個月后功能恢復(fù)一般；無效：軟組織修復(fù)不良，6個月后功能恢復(fù)不佳。②手術(shù)一般情況：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量。③皮瓣血運：術(shù)后3個月采用毛細血管充盈試驗對皮瓣毛細血管充盈情況進行判斷。以棉簽輕壓皮瓣，立即松開后以秒表計算觀察毛細血管充盈時間，1～2s恢復(fù)正常為3分，2～5s恢復(fù)為2分，>5s恢復(fù)為1分[6]。④皮瓣彈性：術(shù)后3個月對患者皮瓣彈性進行評價，以棉簽輕壓皮瓣5s后立即松開，皮瓣恢復(fù)時間≤2s計為3分，3～5s恢復(fù)計為2分，>5s恢復(fù)計1分[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為94.87%，與對照組的84.62%差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

觀察組術(shù)中出血量較對照組更少，但觀察組手術(shù)時間較對照組更長(P均<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)一般情況比較

2.3 兩組患者皮瓣血運、彈性比較

觀察組患者皮瓣血運、彈性得分均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者皮瓣血運、皮瓣彈性比較分)

2.4 兩組患者供區(qū)3個月愈合率、皮瓣存活率比較

對照組患者供區(qū)3個月愈合率、皮瓣存活率分別為89.74%(35/39)、94.87%(37/39)，與觀察組的94.87%(37/39)、97.44%(38/39)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

四肢是交通意外創(chuàng)傷的高發(fā)區(qū)域，在治療過程中易受到供區(qū)限制，致足踝、手指等部位的修復(fù)存在較大的問題[8]。游離皮瓣修復(fù)是目前臨床上常用的修復(fù)方式之一，游離皮瓣療法存在的主要問題是醫(yī)師的操作水平、設(shè)備的精準度及皮瓣的選擇，且常存在手術(shù)時間長、損傷區(qū)供血不足等問題[9]。尤其是損傷較嚴重者，術(shù)后患者易出現(xiàn)血管危象而影響皮瓣的成活率；部分皮瓣受體位影響較大，部分患者通常需要進行二次手術(shù)，加重患者及其家庭負擔(dān)，同時也降低了其對手術(shù)的耐受度，因此，對比不同皮瓣對四肢創(chuàng)面修復(fù)效果具有重要意義。

游離胸背動脈穿支皮瓣與股前外側(cè)皮瓣為近年臨床常用的四肢創(chuàng)面修復(fù)供區(qū)。股前外側(cè)皮瓣是以旋股外側(cè)動脈降支為血管蒂的大腿前外側(cè)皮瓣，該皮瓣在20世紀80年代由我國學(xué)者羅力生所提出，因該皮瓣供區(qū)隱蔽、血管蒂位置相對穩(wěn)定、血管蒂長管徑粗、對肢體功能無影響的優(yōu)勢而被廣泛用于多種創(chuàng)面及畸形的修復(fù)，有“萬用皮瓣”的美稱[10]。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者總有效率為94.87%，與對照組的84.62%差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與其他研究結(jié)果相一致[11]。胸背動脈穿支皮瓣是由背闊肌皮瓣發(fā)展而來，該皮瓣以胸背動脈肌皮穿支為血管蒂，不連帶肌肉切取皮瓣，形成穿支皮瓣，通過吻合游離移植可取得成功，同時可擴大適應(yīng)證范圍。

進一步對兩組患者手術(shù)一般情況比較顯示：觀察組術(shù)中出血量較對照組更少，但觀察組手術(shù)時間較對照組更長(P均<0.05)，可能與胸背動脈穿支皮瓣的穿支穿出部位隨肩關(guān)節(jié)位置而變化，動脈穿支較為細小，在分離過程中需要耗費較長的時間，加上術(shù)中供區(qū)與受區(qū)不能同時手術(shù)，術(shù)中患者需要變換體位因而延長了手術(shù)時間。在胸背動脈穿支皮瓣時深筋膜找到肌皮穿支后需仔細進行逆行解剖，此過程為手術(shù)成功的關(guān)鍵，解剖過程可帶少量肌袖減少對穿支血管損傷，降低術(shù)中出血量[12]。進一步對皮瓣血運及彈性比較顯示：觀察組患者皮瓣血運、彈性得分均高于對照組(P<0.05)，可能與胸背動脈穿支皮瓣皮膚較薄、質(zhì)地相對柔軟，而股前外側(cè)皮瓣相對較為臃腫，尤其是肥胖患者實施股前外側(cè)穿支皮瓣移植可致受區(qū)臃腫及供區(qū)出現(xiàn)凹陷而需行二期修復(fù)。同時股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)時可偶遇旋股外側(cè)動脈降支異位，因缺少穿支血管或皮支血管細小的原因可能會影響移植后皮瓣血運，甚至因此而放棄游離股前外側(cè)皮瓣手術(shù)[13]。

雖然游離胸背動脈穿支皮瓣與股前外側(cè)皮瓣相比具有上述優(yōu)勢，但臨床上操作時應(yīng)注意以下幾方面[14-15]：①皮瓣切時供區(qū)寬度在10cm以下者可直接縫合，若寬度超過上述范圍應(yīng)避免勉強縫合，否則可能因張力過大而致皮膚壞死，出現(xiàn)明顯的瘢痕，同時還可造成患者呼吸困難；對于女性還可能引起乳頭移位而影響美觀。②術(shù)中將胸背降支伴行胸背神經(jīng)分支分出并切斷，保留胸背神經(jīng)的主干及橫支以避免對背闊肌功能與外形的影響。③胸背動脈穿支部位隨肩關(guān)節(jié)移動而改變，術(shù)前在體位確定后應(yīng)再次以多普勒血流儀檢測定位。

綜上所述，游離胸背動脈穿支皮瓣與股前外側(cè)皮瓣對交通意外致四肢創(chuàng)面修復(fù)均有較好療效，但游離胸背動脈穿支皮瓣術(shù)中出血量更少，皮瓣血運、皮瓣彈性均優(yōu)于股前外側(cè)皮瓣，在臨床中可酌情考慮采用何種術(shù)式。