周 薇，馬 旭，李軍華*

(1.荊門市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北 荊門 448000；2.荊門市第一人民醫(yī)院肛腸科)

痔是臨床常見病、多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)主要為便血、痔核脫出、疼痛、潮濕瘙癢、排便異常等，嚴(yán)重影響人們健康和生活質(zhì)量。痔的發(fā)生、發(fā)展與肛墊下移關(guān)系密切[1-2]，治療方式包括藥物治療、硬化、套扎和手術(shù)治療等，微創(chuàng)、有效、價(jià)廉的治療方法是痔治療的發(fā)展方向[3-4]。近年來，隨著內(nèi)鏡器械和技術(shù)進(jìn)步，新的硬化劑應(yīng)用臨床，使痔的內(nèi)鏡下硬化治療再次備受關(guān)注。本研究采用透明帽輔助內(nèi)鏡下聚桂醇硬化劑注射治療輕中度內(nèi)痔患者，取得滿意效果，現(xiàn)將臨床資料總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月至2019年4月我院住院治療的內(nèi)痔患者135例，參照《痔臨床診治指南(2006版)》標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，且嚴(yán)重程度均為Ⅰ～Ⅲ度；年齡18～75周歲；知情同意并愿意接受治療，有較好的依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：硬化治療和自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(ruiyan procedure hemorrhoids，RPH)治療禁忌證[3，5]；經(jīng)期、妊娠或哺乳期婦女；合并肛周膿腫、肛瘺、肛裂、肛門狹窄、直腸炎癥或潰瘍等其他肛腸疾病者；合并嚴(yán)重心、腦、血液系統(tǒng)等基礎(chǔ)疾病者。以隨機(jī)數(shù)字表法將135例患者分硬化組(69例)和RPH組(66例)，硬化組中男31例，女38例；年齡41～76歲，平均(54.1±8.2)歲；病程2.0～12年，平均(6.1±3.2)年；Ⅰ度8例，Ⅱ度50例，Ⅲ度11例；RPH組中男32例，女35例；年齡50～72歲，平均(51.2±7.6)歲，病程2.2～10年，平均(5.6±2.4)年；Ⅰ度5例，Ⅱ度49例，Ⅲ度12例。兩組性別、年齡、病程、病情程度無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過，治療前與患者本人及家屬充分溝通并簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食12h，腸道清潔準(zhǔn)備按結(jié)腸鏡診療要求進(jìn)行，常規(guī)完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖及胸片檢查；按手術(shù)要求進(jìn)行相應(yīng)藥械準(zhǔn)備。

硬化組患者采用透明帽輔助結(jié)腸鏡下聚桂醇硬化劑注射術(shù)，硬化治療前均行全結(jié)腸檢查。內(nèi)鏡前端安裝透明帽，適當(dāng)注氣充分暴露視野，辨清齒狀線及內(nèi)痔情況，確保注射點(diǎn)位于齒狀線以上，選取痔核頂部或基底部為進(jìn)針點(diǎn)，直視下斜面10°～20°進(jìn)針，于黏膜下每點(diǎn)注射聚桂醇0.5～2mL，聚桂醇加入少許美蘭顯色示蹤，邊緩慢注射邊退針，注射完成后以針鞘或透明帽壓迫10s左右后拔針。

RPH組患者采用RPH法，患者取側(cè)臥位，局部消毒后鋪巾，插入肛鏡，消毒直腸與肛管，觀察齒狀線與痔核分布后連接負(fù)壓與RPH套扎器，將RPH槍口貼近痔核，啟動(dòng)負(fù)壓，將痔核及部分痔上黏膜吸入槍管內(nèi)，當(dāng)壓力達(dá)到0.08kPa時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)滑輪釋放膠圈，套扎在吸入組織的基底部，消除負(fù)壓釋放圈套組織即完成一次套扎。采取相同方法對(duì)其他痔核進(jìn)行套扎，避免在同一水平面進(jìn)行套扎，套扎部位一般不超過3個(gè)[3]。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后臥床休息12～24h，補(bǔ)液及營養(yǎng)支持；禁食12h后可進(jìn)少量流質(zhì)，術(shù)后3d內(nèi)給予少渣飲食，乳果糖軟化大便，保持肛周清潔。術(shù)后1個(gè)月及1年后復(fù)查腸鏡。術(shù)后1個(gè)月隨訪癥狀未治愈者與患者溝通行第二次治療。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)及住院時(shí)間

手術(shù)時(shí)間指從麻醉完成手術(shù)開始至套扎或注射完成時(shí)間；住院時(shí)間為患者手術(shù)結(jié)束至出院的時(shí)間。

1.4.2 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后一個(gè)月療效評(píng)價(jià)參照國家中醫(yī)藥管理局評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]，治愈:癥狀消失，痔消失或全部萎縮；好轉(zhuǎn):癥狀改善，痔核縮小或萎縮不全；未治愈:癥狀和體征均無變化。觀察指標(biāo)包括痔核大小、便血、排便疼痛、潮濕瘙癢等。治療總有效率為(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.4.3 術(shù)后臨床癥狀評(píng)分

分別對(duì)術(shù)后患者肛門疼痛、出血、肛緣水腫及肛門墜脹等進(jìn)行評(píng)分。疼痛評(píng)分[1]:0分為無痛；1分為輕度疼痛，無需處理；2分為中度疼痛，需口服藥物處理緩解；3分為重度疼痛，需肌注藥物者才可緩解。術(shù)后出血評(píng)分[1]:0分為無出血；1分為有出血，可自止無需處理；2分為有出血需用藥處理；3分為出血較大，需縫扎或手術(shù)處理。肛緣水腫評(píng)分[1]：0分為水腫；1分為輕度水腫，無需處理；2分為水腫明顯，需使用消腫藥物，可緩解；3分為水腫嚴(yán)重，使用消腫藥物無效。肛門墜脹評(píng)分[6]:0分無墜脹感；1分為輕度墜脹；2分為有墜脹，但可耐受；3分為墜脹感明顯，嚴(yán)重影響生活。

1.4.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后1年隨訪患者了解術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

硬化組患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于RPH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 硬化組和RPH組患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者治療效果比較

術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腸鏡，硬化組和RPH組患者治療有效率分別為97.10%、89.39%，兩者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，硬化組治愈率和好轉(zhuǎn)

率明顯高于RPH組，未治愈率明顯低于RPH組(P<0.05)，見表2。首次治療未治愈患者經(jīng)第二次治療均得到治愈。

表2 兩組患者術(shù)后1月治療效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者主要癥狀改善情況

術(shù)后1月隨訪患者，兩組患者痔核大小、便血、排便疼痛及潮濕瘙癢等癥狀均有明顯改善，硬化組排便疼痛、潮濕瘙癢癥狀改善效果明顯優(yōu)于RPH組(P<0.05)，見表3。

表3 硬化組和RPH組患者治療后主要癥狀改善情況(%)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

術(shù)后硬化組患者出現(xiàn)肛門疼痛、出血、肛緣水腫及肛門墜脹情況均明顯輕于RPH組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.5 兩組患者術(shù)后1年內(nèi)隨訪情況比較

術(shù)后1年兩組患者均未復(fù)發(fā)。硬化組發(fā)生尿潴留1例，RPH組發(fā)生尿潴留1例，肛門狹窄1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

痔按發(fā)生部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔，其發(fā)病率高，持續(xù)反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)嚴(yán)重出血等癥狀時(shí)甚至?xí)＜盎颊呱黐7]。痔的治療以消除、減輕痔的癥狀為目的，且解除痔的癥狀較改變痔體大小更具臨床意義[5]，可根據(jù)情況選擇非手術(shù)治療和手術(shù)治療。但每種治療方式均各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，尤其在針對(duì)治療方式的選擇和聯(lián)合應(yīng)用等問題上仍存有一定討論空間。因此，如何有效消除或減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保留肛門原有生理功能，降低復(fù)發(fā)率，是臨床醫(yī)生和患者共同關(guān)注的問題。早期、微創(chuàng)、簡單且療效良好的治療方法使患者獲益最多，硬化劑注射治療和RPH治療是較常用的微創(chuàng)治療方法，適合輕中度的內(nèi)痔和混合痔內(nèi)痔。

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)由傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)改良而來，利用負(fù)壓原理將脫垂的痔上黏膜、黏膜下層及部分淺肌層吸入套扎器內(nèi)，再用線圈套扎，使其局部發(fā)生無菌性壞死脫落，促使肛墊上移復(fù)位，達(dá)到治療目的。但該方法出現(xiàn)大出血、肛門狹窄、套扎圈松脫等并發(fā)癥情況并不少見[8]。傳統(tǒng)硬化注射治療在肛鏡下進(jìn)行，操作視野有限，且傳統(tǒng)硬化劑如十四烷基硫酸鈉常因注射位置不當(dāng)導(dǎo)致術(shù)后疼痛、潰瘍、筋膜炎、肛門狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展及新型硬化劑如聚桂醇的廣泛應(yīng)用，使得注射硬化治療再次引起關(guān)注[10]。

本研究采用透明帽輔助結(jié)腸鏡下聚桂醇硬化劑注射治療Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者，并與常用的RPH方法比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用聚桂醇硬化治療患者的治愈率、好轉(zhuǎn)率及總有效率均高于采用RPH治療的患者。同時(shí)觀察兩組患者治療后主要癥狀改善情況，發(fā)現(xiàn)兩種治療方法對(duì)痔核消失或縮小、便血癥狀改善療效相當(dāng)，但在排便疼痛、潮濕瘙癢等癥狀改善方面，硬化劑注射治療方法明顯優(yōu)于RPH組。在術(shù)后臨床不適癥狀方面，硬化組患者治療后出現(xiàn)肛門疼痛、術(shù)后出血、肛緣水腫及肛門墜脹等情況均明顯低于RPH組。術(shù)后1年的隨訪結(jié)果顯示，兩種方法治療的患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并發(fā)癥發(fā)生率也無顯著差異。同時(shí)采用內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療患者可以明顯縮短手術(shù)和住院時(shí)間，減輕患者負(fù)擔(dān)。研究結(jié)果顯示：對(duì)于Ⅰ～Ⅲ度內(nèi)痔患者，透明帽輔助結(jié)腸鏡下聚桂醇硬化治療中短期臨床效果要優(yōu)于RPH術(shù)。

聚桂醇硬化劑具有硬化和止血雙重作用，且能直接注入靜脈，較傳統(tǒng)硬化劑更為安全[11-12]，其機(jī)制是損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，產(chǎn)生無菌性炎性病變使血管硬化和組織纖維化。本治療方法在注射部位的選擇上遵循多點(diǎn)、黏膜下的原則，可使硬化劑滲透范圍更廣，組織纖維化最大限度收縮和固定周圍組織，從而解除肛墊脫垂，促進(jìn)肛墊組織上移復(fù)位，在注射方式上采用緩慢注射，邊退針邊注射，有助于“硬化柱”形成。本方法治療思路契合“肛墊下移學(xué)說”和“靜脈曲張學(xué)說”理論基礎(chǔ)，研究結(jié)果也顯示采用消化內(nèi)鏡下聚桂醇硬化治療輕中度內(nèi)痔患者安全有效，術(shù)后體驗(yàn)感明顯好于RPH治療法；且硬化治療不會(huì)增加抗凝治療及抗血小板治療患者出血風(fēng)險(xiǎn)[9]，適應(yīng)證更加廣泛；同時(shí)，在內(nèi)鏡下視野更加寬闊清晰，輔以透明帽使用，使操作更加簡便靈活，方便易行，患者更易接受。

總之，本研究證實(shí)對(duì)于輕中度內(nèi)痔患者的治療，采取透明帽輔助消化內(nèi)鏡下聚桂醇精準(zhǔn)硬化治療是一種較為理想選擇方案。當(dāng)然，本研究觀察病例數(shù)偏少，尚缺乏中長期的隨訪數(shù)據(jù)，還需進(jìn)一步評(píng)估。盡管如此，隨著消化內(nèi)鏡及技術(shù)的不斷普及，此種治療方法值得在基層各級(jí)醫(yī)院推廣。