黃秀芹 周杰華 孔旭輝 杜佩玉 郭素萍 李 凌 紀 門

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室，泰州市 225300，電子郵箱：445688177@qq.com)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是我國醫(yī)療保障制度改革的優(yōu)先目標，對于推進衛(wèi)生體制改革、促進城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展、完善全民醫(yī)保建設(shè)具有重要意義[1]。根據(jù)泰州市印發(fā)的《關(guān)于全面建立泰州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》要求，自2017年1月1日，泰州市整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，2017年和2018年為過渡期，實行“一制兩檔、自由選擇”政策，即繳費和待遇分二檔，參保人自愿選擇。2019年統(tǒng)一籌資標準，實行個人繳納和政府補貼相結(jié)合(個人繳費330元/人，財政補貼660元/人)。本研究對泰州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者醫(yī)保費用數(shù)據(jù)和該市某三級甲等綜合醫(yī)院的運行數(shù)據(jù)進行描述性分析，評價城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合實施效果，探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對醫(yī)院運行及患者就醫(yī)的影響，為促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展提供建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象及資料來源 收集城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前(2016年1～12月)及整合后(2017年1月至2019年12月)，四個統(tǒng)籌地區(qū)(按行政區(qū)劃分為A地區(qū)、B地區(qū)、C地區(qū)、D地區(qū))城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)，并以泰州市某三級甲等綜合性醫(yī)院作為樣本醫(yī)院(樣本醫(yī)院屬于A地區(qū))，收集該院醫(yī)院信息系統(tǒng)運行數(shù)據(jù)及財務(wù)報表相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后籌資標準及報銷比例來源于市醫(yī)保中心。

1.2 研究方法 通過查閱泰州市2016～2019年原新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策文件，梳理泰州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后籌資標準、報銷比例等醫(yī)保政策。通過對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后，樣本醫(yī)院運行情況及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者的實際報銷比例、醫(yī)保實際統(tǒng)籌率及醫(yī)?；鸾Y(jié)付率等醫(yī)保費用數(shù)據(jù)進行一般描述性分析，評價城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對醫(yī)院運行及患者的影響。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 運用Excel 2007進行數(shù)據(jù)錄入和分析。

2 結(jié) 果

2.1 籌資標準比較 2017年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“一制兩檔、自由選擇”的繳費政策，參保人員自愿選擇高檔繳費或低檔繳費，按照繳費檔次享受對應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后參保人員個人繳費和財政補助較整合前逐年提高，個人繳費比例占籌資總額30%左右。見表1。

表1 2016～2019年泰州市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準

2.2 起付線及報銷比例比較 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后，不同等級醫(yī)院的起付線和報銷比例均有所差異，三級醫(yī)院起付線較高且報銷比例低于一、二級醫(yī)院。2017～2018年過渡期城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人員根據(jù)繳費檔次分別享受相應(yīng)的報銷目錄和報銷比例，2019年統(tǒng)一執(zhí)行高檔醫(yī)保繳費政策，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用報銷比例為68%。見表2。

表2 2016～2019年泰州市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付錢和報銷比例

2.3 樣本醫(yī)院住院患者實際統(tǒng)籌比例及醫(yī)保基金結(jié)付率分析 2016年，原新農(nóng)合和原城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；颊咴跇颖踞t(yī)院住院實際統(tǒng)籌比例為36.73%，其中四個醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)(A地區(qū)、B地區(qū)、C地區(qū)、D地區(qū))住院患者實際統(tǒng)籌比例分別為46.60%、29.20%、32.21%、28.00%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，各統(tǒng)籌地區(qū)實際統(tǒng)籌比例明顯提高，其中2019年四個統(tǒng)籌地區(qū)實際統(tǒng)籌比例均超過50%。而樣本醫(yī)院近三年醫(yī)?；鸾Y(jié)付率過低，且逐年下降，2016年基金結(jié)付率為97.67%，2017年基金結(jié)付率為80.50%，2018年基金結(jié)付率為60.19%，2019年基金結(jié)付率僅為40.35%。見表3。

表3 樣本醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者實際統(tǒng)籌比例及醫(yī)?；鸾Y(jié)付率(%)

2.4 樣本醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用及醫(yī)院運行情況分析 2016～2019年，樣本醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用藥占比由2016年的37.37%下降至2019年的28.07%，呈逐年下降趨勢，耗材比由2016年的17.03%上升至2019年的22.96%，呈逐年上升趨勢，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦≡捍尉M用未明顯降低。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，各地區(qū)住院人次呈不同程度的上升，2017年、2018年、2019年住院人次環(huán)比增長率分別為29.24%、34.92%、15.34%，2019年增速有所放緩。見表4。

表4 2016～2019年樣本醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用及醫(yī)院運行情況

3 討 論

3.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后報銷比例明顯提高，居民就醫(yī)獲得感增加 泰州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前，原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例最低為68%，原新農(nóng)合最低只有30%，而整合后統(tǒng)一為68%，整合后參保居民報銷比例明顯提高，尤其是農(nóng)村居民待遇水平顯著改善，住院實際統(tǒng)籌比例也逐年提高，2019年樣本醫(yī)院中來自四個統(tǒng)籌地區(qū)的住院患者實際統(tǒng)籌比例均超過50%。醫(yī)保制度整合后，參保居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，可參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益，提高了居民醫(yī)療保障待遇，進一步降低了城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)負擔。此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點管理范圍，可供參保人選擇看病就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)明顯增多，使參保人可以更加便捷地享受基本醫(yī)療保障待遇。

3.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后住院人次增長顯著，患者就醫(yī)“趨上”行為明顯 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，樣本醫(yī)院城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊咦≡喝舜纬试鲩L趨勢，2017年、2018年、2019年住院人次環(huán)比增長率分別為29.24%、34.92%、15.34%，住院人次增長率均較高。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的整合在一定程度上影響了群眾的就醫(yī)流向，隨著三級醫(yī)院報銷目錄的擴大和報銷比例的提升，老百姓的就醫(yī)需求持續(xù)釋放[2-3]，患者就醫(yī)選擇傾向于大醫(yī)院。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合推動了參保人員到大醫(yī)院就醫(yī)的“趨上”行為，形成了醫(yī)療資源利用的“倒金字塔”，一定程度上造成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源的浪費[4]。

3.3 亟須控制醫(yī)療費用，加強醫(yī)?；鸸芾?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，樣本醫(yī)院醫(yī)保費用藥占比持續(xù)下降，由2016年37.37%下降到2019年28.07%，但次均費用卻未明顯降低，醫(yī)?；鹬С龅膲毫σ廊缓艽?。從政策設(shè)計上看，實行藥占比考核，一是控制藥品費用占比，降低患者醫(yī)藥費用負擔，二是控制抗生素濫用以及輔助用藥和高價藥的使用，促進基本藥物的使用。醫(yī)療機構(gòu)在應(yīng)對“藥占比”要求時，往往采用“做小分子、做大分母”的做法，通過購買大型醫(yī)療設(shè)備、多檢查、用耗材等措施提高醫(yī)療收入來變相降低藥占比，刺激了醫(yī)療費用的上漲，增加醫(yī)療保險基金的風(fēng)險，另一方面加大患者的經(jīng)濟負擔，稀釋新醫(yī)改以來政府的財政投入，使老百姓感覺不到財政投入帶來的實惠[5]。

出于對參保積極性等因素的考慮，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合僅僅小幅度提高居民醫(yī)保的個人籌資標準，居民醫(yī)?；I資的增長主要通過增加財政補貼來實現(xiàn)。由于缺少原始積累、居民就醫(yī)需求釋放、財政投入遠非充足到位等因素，加之醫(yī)保管理部門無法及時按實際情況科學(xué)、合理地分配各醫(yī)院的基金總額，而是根據(jù)可用基金來分配總額控制指標，超指標的費用也無法進行分擔，使醫(yī)保基金收不抵支風(fēng)險趨于嚴重，樣本醫(yī)院2018年醫(yī)?；鸾Y(jié)付率僅為60.19%，2019年醫(yī)?；鸾Y(jié)付率僅為40.35%，加之2019年泰州市增設(shè)長期護理保險，其中統(tǒng)籌基金劃撥30元/人/年，進一步加劇了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬闹С鰤毫?，導(dǎo)致有限的城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹋c參保人員較高的醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾突出[6]。因此，政府主管部門及醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極控制醫(yī)療費用不合理增長，加強對醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌管理，杜絕醫(yī)療保障資源的浪費。

4 建 議

4.1 提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)真正意義上的市級統(tǒng)籌 2017年，泰州市開始整合新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，雖建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，但各區(qū)縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策尚未統(tǒng)一，僅四個市轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策保持一致，且醫(yī)保基金未得到統(tǒng)一管理，并未在真正意義上實現(xiàn)市級全面統(tǒng)籌管理，基金的共濟互助能力有限。

政府應(yīng)積極建立醫(yī)保全面統(tǒng)籌管理制度，實現(xiàn)泰州各區(qū)縣醫(yī)保資金市級統(tǒng)籌，科學(xué)制定基本醫(yī)療保險基金收支計劃，建立基本醫(yī)療保險基金上解下?lián)軝C制，有效發(fā)揮基金的統(tǒng)籌共濟功能，最大限度地保障參保人員的醫(yī)療需求。另外，政府部門也應(yīng)探索省級統(tǒng)籌，進一步提升醫(yī)保基金抗風(fēng)險能力，并積極探索城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，達到城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人群的互助共濟，進一步體現(xiàn)醫(yī)療保險制度的公平性[7]。

4.2 保持適度的籌資標準和保障水平，增強制度可持續(xù)性 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗詹坏种栴}長期得不到解決必然會影響政策的可持續(xù)發(fā)展。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要建立健全精算制度，根據(jù)城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展水平適時調(diào)節(jié)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資和報銷補償政策，建立動態(tài)的、可持續(xù)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障機制，既適度提高籌資水平又兼顧公平性[8]。另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險應(yīng)探索多元籌資機制，由原來單一的個人繳費和財政補助方式，向個人、財政、其他醫(yī)?；?、慈善基金、社會資本等多渠道籌資機制轉(zhuǎn)變，增強制度的可持續(xù)性。

4.3 繼續(xù)推進支付方式改革，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為 進一步深化城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險支付方式改革，積極探索總額控制、按疾病診斷相關(guān)分組付費等復(fù)合式支付方式，推動醫(yī)保精細化管理，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)作用，切實維護參保人的健康權(quán)益?？傤~控制付費要利用大數(shù)據(jù)分析各定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算和病案數(shù)據(jù)，充分考慮醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、服務(wù)成本、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等因素，科學(xué)制定總額控制指標，逐步以區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保總額控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)的總額控制，并建立相應(yīng)的激勵、風(fēng)險分擔和考核機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性。

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應(yīng)積極試行按疾病診斷相關(guān)分組付費方式，該付費方式改變了以往按項目付費的模式，轉(zhuǎn)向按病組付費，將藥品、耗材轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，改變“大處方”“大檢查”等不合理醫(yī)療行為，積極尋求通過提質(zhì)增效途徑進行發(fā)展，同時可有效減輕居民就醫(yī)負擔，提升就醫(yī)滿意度。

要逐步探索價值醫(yī)療支付，運用成本-效用的分析方法，以臨床價值為基礎(chǔ)，以轄區(qū)內(nèi)群眾的健康狀況、醫(yī)患滿意度作為支付衡量指標，將醫(yī)療價值納入醫(yī)生績效考核框架中，激勵醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注醫(yī)療價值而不只是關(guān)注服務(wù)量[9]。以保障、促進人群健康為戰(zhàn)略目標，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，提高群眾健康產(chǎn)出，控制衛(wèi)生成本，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。當然，價值醫(yī)療支付需要制定基于大數(shù)據(jù)下的醫(yī)療質(zhì)量和合理費用評價標準，強調(diào)長期的質(zhì)量和健康結(jié)果，以達到多方共贏。

4.4 做好醫(yī)療機構(gòu)費用控制，保障醫(yī)?；鸢踩行н\行 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保費用中的藥占比雖明顯降低，但次均費用卻未見明顯降低，醫(yī)療機構(gòu)費用控制乏力，醫(yī)?；鸾Y(jié)付率較低，加之缺少原始積累、居民就醫(yī)需求釋放、財政投入遠非充足到位、醫(yī)?；鸸芾淼纫蛩?，醫(yī)?；鹗詹坏种эL(fēng)險趨于嚴重。政府主管部門應(yīng)規(guī)范城鄉(xiāng)醫(yī)保基金統(tǒng)籌管理，從管理制度的完善、醫(yī)保管理隊伍人才培養(yǎng)、醫(yī)保管理信息化系統(tǒng)構(gòu)建、強化醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查等方面入手，加強醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌，提高其使用效率。此外，醫(yī)療機構(gòu)要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，在確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的前提下，節(jié)省成本支出，杜絕不合理費用的發(fā)生和醫(yī)療保障資源的浪費。

綜上所述，泰州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合統(tǒng)一了各地區(qū)的醫(yī)療保障政策，提高了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障待遇，但是醫(yī)?；痫L(fēng)險加大，可能導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)大量醫(yī)?；馃o法回籠，建議保持適度的籌資標準和保障水平，并推進管用高效的支付方式改革，促進醫(yī)保、醫(yī)院、患者三方共贏。