黃 娟 王桂蘭 劉翔騰 陳 昂 黃建梅 容嘉妍 林嘉鏢 王冰潔

(1 廣東省中山市博愛醫(yī)院兒科,中山市 528400，電子郵箱：13924973891@139.com；2 南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，廣東省廣州市 510280)

兒童反復呼吸道感染(recurrent respiratory tract infection，RRTI)是十分常見的臨床現(xiàn)象。由于我國目前的醫(yī)療現(xiàn)狀以及患者就診和醫(yī)生診治的不固定性，患兒常因為急性感染就診，而RRTI的存在容易被忽視，因此及早發(fā)現(xiàn)并認識該病，以進行臨床評估并早期干預，是解決患兒反復就診的關鍵。2007年全國慢性咳嗽和RRTI研討會上指出，RRTI的基礎疾病包括原發(fā)性免疫缺陷病、先天性肺實質(zhì)、肺血管發(fā)育異常等[1]，但未具體闡述各類基礎疾病所占比例及其在各年齡段中的分布情況等。對于RRTI的患兒，臨床醫(yī)師大多只關注其當次轉(zhuǎn)歸，很少綜合分析RRTI發(fā)生的基礎疾病及相關危險因素，因此無法杜絕RRTI再次發(fā)生。本研究通過對我院RRTI的學齡前兒童進行問卷調(diào)查和臨床輔助檢查，探討RRTI患兒基礎疾病情況及相關危險因素，為本地區(qū)兒童RRTI的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1～12月在中山市博愛醫(yī)院小兒呼吸科住院的400例RRTI學齡前兒童作為研究組，年齡3個月至6歲[(3.12±1.97)歲]，男童227例、女童173例，均符合RRTI的診斷標準。選取同期我科收治的400例普通呼吸道感染學齡前患兒作為對照組，包括上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎患兒，且一年內(nèi)發(fā)生呼吸道感染次數(shù)未達到RRTI診斷標準。兩組兒童按照性別、年齡(相差不超過1個月)進行1 ∶1配對，患兒家長或監(jiān)護人均對本研究知情同意并配合填寫問卷調(diào)查表。本研究通過中山市博愛醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 RRTI的診斷標準 按照2008年中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組修訂的RRTI診斷標準[2]：0～2歲、>2～5 歲及>5～14歲小兒，1 年內(nèi)分別患上呼吸道感染至少7次、6次和5次以上判斷為反復上呼吸道感染，患氣管支氣管炎至少3次、2次和2次以上判斷為反復氣管支氣管炎；以及任何年齡1年內(nèi)患肺炎至少2次可判斷為反復肺炎。前后兩次感染時間間隔需7 d及以上； 當上呼吸道感染次數(shù)不夠， 可加上下呼吸道感染次數(shù)。

1.3 RRTI患兒基礎疾病的確定 對于符合RRTI診斷標準的患兒，遵循先做無創(chuàng)檢查后做有創(chuàng)檢查的原則查找基礎疾病。其中無創(chuàng)檢查包括血常規(guī)、過敏原、細胞和體液免疫功能、鐵蛋白、25羥維生素D3、血清微量元素6項、心臟彩超、肺功能、胸部CT等；有創(chuàng)檢查包括胸部數(shù)字減影血管造影及血管封堵術(shù)、胸腔鏡檢查、支氣管鏡檢查、鏡下介入術(shù)、肺活檢病理等。對于需要完善有輻射性的胸部高分辨率CT及三維重建技術(shù)、胸部CT血管造影、胸部數(shù)字減影血管造影及血管封堵術(shù)、胸腔鏡下肺活檢、CT引導下肺活檢、支氣管鏡腔內(nèi)及肺活檢技術(shù)、鏡下介入治療(球囊擴張、冷凍、電消融及氬氣等)，需由副主任以上?？漆t(yī)生針對性地確定具體的檢查指征，并詳細與患兒家屬溝通并簽署知情同意書后，由有相應資質(zhì)的醫(yī)師完成操作。

1.4 問卷調(diào)查 參閱國內(nèi)專家共識[2]和RRTI相關文獻[3-5]后，自行擬定RRTI問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括：患兒年齡、性別，年內(nèi)患上呼吸道感染次數(shù)、患氣管支氣管炎次數(shù)、患肺炎次數(shù)，是否早產(chǎn)、生產(chǎn)方式、母親是否為高齡產(chǎn)婦、是否入托及6個月以上的母乳喂養(yǎng)、添加輔食是否規(guī)律、有無偏食、是否常喝湯和涼茶、有無接種肺炎球菌疫苗[包括13價和(或)23價]、維生素D補充情況，家庭環(huán)境(是否人員擁擠、被動吸煙、勤洗手、共用餐具、周圍是否有工廠、生活在農(nóng)村)，是否有過敏性疾病史、貧血(6個月內(nèi)患兒的血紅蛋白<100 g/L，6個月至6歲<110 g/L)、營養(yǎng)不良(體重低于同年齡、同性別參照平均體重的2個標準差)、生病時非正規(guī)治療等。由經(jīng)統(tǒng)一培訓的4名呼吸?？漆t(yī)師對患兒家屬進行面對面的問卷調(diào)查，準確記錄患兒資料并填寫調(diào)查表。所有問卷經(jīng)專業(yè)人員復核后，統(tǒng)一錄入。

1.5 數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學分析 應用 Epi Info 軟件進行數(shù)據(jù)錄入及邏輯篩查，建立數(shù)據(jù)庫。采用 Excel 表、SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s) 表示,兩組間均數(shù)比較采用成組設計t檢驗；影響因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 400例RRTI患兒的基本情況及感染部位分布情況 (1)反復上呼吸道感染患兒232例，其中男童130例、女童102例；反復下呼吸道感染患兒168例，其中男童97例、女童71例。上、下RRTI患兒在性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.115，P=0.734)。(2)0～3 歲患兒共137例，其中反復上呼吸道感染51例(37.2%)，反復下呼吸道感染86例(62.8%)，以肺炎最為常見(共61例，占44.5%)；>3～6 歲患兒共263例，其中反復上呼吸道感染181例(68.8%)，反復下呼吸道感染82例(31.2%)，主要以上呼吸道感染(103例，占39.2%)、鼻竇炎(62例，占23.6%)為主。兩個年齡段患兒的上、下呼吸道感染比例差異有統(tǒng)計學意義(χ2=36.913，P<0.001)，其中0～3歲兒童反復下呼吸道感染發(fā)生率高，而>3～6歲患兒反復上呼吸道感染發(fā)生率更高。

2.2 RRTI患兒的基礎疾病 400例RRTI患兒中，有268例(67.0%)的家屬同意查找基礎疾病并完善相關檢查，包括177例反復上呼吸道感染患兒和91例反復下呼吸道感染患兒，共查出有明確基礎疾病的患兒99例，檢出率為36.94%。反復上呼吸道感染患兒中有59例查出基礎疾病，檢出率為33.3%，包括免疫功能異常1例(1.69%)、先天性心臟病3例(5.08%)、過敏性鼻炎9例(15.25%)、運動發(fā)育遲緩10例(16.95%)、腺樣體肥大12例(20.34%)、扁桃體肥大24例(40.68%)；反復下呼吸道感染患兒中有40例查出基礎疾病，檢出率為43.96%，其中免疫功能異常2例(5.00%)、腦癱2例(5.00%)、先天性心臟病2例(5.00%)、喉軟化2例(5.00%)、過敏性鼻炎3例(7.50%)、胃食道反流4例(10.00%)、哮喘4例(10.00%)、運動發(fā)育遲緩4例(10.00%)、先天性氣道發(fā)育異常5例(12.50%)、同種微生物感染12例(30.00%)，同種微生物感染中肺炎支原體感染4例、流感嗜血桿菌感染3例、大腸埃希氏菌感染3例、金黃色葡萄球菌感染1例，肺炎鏈球菌感染1例。

2.3 學齡前兒童反復發(fā)生呼吸道感染的影響因素 兩組兒童在早產(chǎn)、出生時分娩方式、入托情況、母乳喂養(yǎng)情況、偏食情況、被動吸煙情況、居住地周圍是否有工廠、家中人員密集情況、補充維生素D情況、患過敏性疾病及營養(yǎng)不良的情況等方面比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。將上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的11個指標作為自變量，以是否反復發(fā)生呼吸道感染為因變量，進行多因素Logistic回歸分析(變量賦值情況見表2)，結(jié)果顯示被動吸煙、入托、早產(chǎn)、過敏體質(zhì)、營養(yǎng)不良與學齡前兒童反復發(fā)生呼吸道感染有關 (均P<0.05)，見表3。

表1 影響學齡前兒童反復發(fā)生呼吸道感染的單因素分析

表2 變量賦值

表3 影響學齡前兒童反復發(fā)生呼吸道感染的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

兒童容易患呼吸道感染，尤其是處于學齡前兒童，反復、頻繁感染的機會較高。國外研究顯示學齡前兒童RRTI的發(fā)生率超過20%[6]，國內(nèi)的研究也顯示學齡前兒童RRTI發(fā)生率約為20%，男、女均易感，但有明顯的年齡差異[7-8]。本研究結(jié)果顯示，上、下RRTI患兒的性別構(gòu)成無明顯差異，但在年齡上0～3歲的學齡前兒童易患反復下呼吸道感染，其中肺炎所占比例較高，而>3歲的學齡前兒童以反復上呼吸道感染為主，因此需要重視不同年齡段兒童在RRTI發(fā)生類型上的差異。 雖然兒童RRTI的發(fā)生率高，就診量占兒科日常門診和住院患者中的比例也不少，但在對這些患兒的診治過程中，大部分醫(yī)生沒有主動去尋找病因，導致很多學齡前兒童頻繁就醫(yī)，而較高的發(fā)病次數(shù)及用藥頻率不僅影響處于生長發(fā)育期的學齡前兒童的身心健康，同時也加重了家庭內(nèi)的生活和經(jīng)濟負擔，并增加醫(yī)療負擔。但是在日常工作中，很少有機會去深究基礎疾病，一部分原因與家屬的重視程度有關。在本研究中，在醫(yī)生對家屬強調(diào)相關RRTI知識后，只有67%的患兒家屬同意查找基礎疾病。陳慧中[9]總結(jié)了兒童RRTI的病因主要為先天結(jié)構(gòu)異常、免疫系統(tǒng)缺陷、微量元素不足、胃食管反流、微生物感染等。在本研究接受基礎疾病相關檢查的268例患兒中，有33.94%的患兒明確有基礎疾病，結(jié)果顯示反復上、下呼吸道感染患兒的基礎疾病譜明顯不同，其中反復上呼吸道感染患兒的基礎疾病檢出率約33.3%，最常見的是扁桃體和腺樣體腫大；反復下呼吸道感染患兒的基礎疾病檢出率為43.96%，疾病譜的范圍較廣，其中先天氣道發(fā)育異常和同種病原微生物感染比較常見。其中同種病原微生物感染占30.0%，主要為肺炎支原體、流感嗜血桿菌、大腸埃希氏菌感染，但未發(fā)現(xiàn)病毒感染。由此可見，肺炎支原體感染和革蘭陰性菌流感嗜血桿菌感染、大腸埃希氏菌感染所致的肺炎可能易再次復發(fā)，需引起重視。革蘭陰性菌的反復感染有可能與嬰幼兒免疫功能低下或抗生素使用有關[10-11]；而肺炎支原體肺炎患兒容易出現(xiàn)病情反復，考慮可能與免疫功能紊亂有關，尤其是體液免疫[12]。故有學者建議對抗體持續(xù)陽性患兒使用免疫增強劑調(diào)節(jié)，來減少RRTI的發(fā)生[13]?？傊?，對于學齡前RRTI患兒，建議盡量完善相關輔助檢查以明確基礎疾病，尤其需重視對反復肺炎患兒的病原體治療。

除了本身的基礎疾病，兒童RRTI發(fā)生的影響因素很多。本研究結(jié)果顯示，入托、早產(chǎn)、過敏體質(zhì)、營養(yǎng)不良、被動吸煙等外在因素可能是學齡前兒童反復發(fā)生呼吸道感染的獨立危險因素(均P<0.05)。在我國，部分3～6歲年齡段的兒童需入托，甚至有一些父母因工作原因選擇更早就入托。最近幾年，很多研究已關注到幼托的兒童的RRTI發(fā)生率較高，例如Nesti等[14]發(fā)現(xiàn)，正在接受幼托或?qū)W前教育的兒童容易發(fā)生感染性疾病，并且發(fā)生的風險是居家兒童的2～3倍。早產(chǎn)兒生后RRTI發(fā)生率高，可能與早產(chǎn)兒的肺功能尚未發(fā)育完全、免疫功能不成熟有關，早產(chǎn)兒通過胎盤到達體內(nèi)的IgG含量比足月兒低，故更易患感染性疾病[15]。過敏可引起RRTI，是因為過敏可以使氣道黏膜上皮細胞分泌增加從而限制氣道內(nèi)纖毛的擺動，因此細菌更容易黏附于呼吸道，從而增加感染的機會[16]，因此需要重視過敏對患兒帶來的影響。營養(yǎng)不良引起的免疫功能缺陷也是RRTI的主要原因，營養(yǎng)不良時，體內(nèi)蛋白質(zhì)及微量元素的缺乏會降低細胞免疫和體液免疫功能，從而增加了對感染的易感性。有研究顯示，營養(yǎng)不良程度與RRTI發(fā)生率呈正相關，并且膳食指導及營養(yǎng)素的補充可降低RRTI的發(fā)生率[17]。 被動吸煙等因素也是學齡前兒童發(fā)生RRTI的易感因素，同時煙霧中的有害物質(zhì)也會損害其氣道黏膜上皮，使氣道纖毛結(jié)構(gòu)異常，減弱屏障功能和清除能力[3]，容易發(fā)生呼吸道感染。了解學齡前兒童發(fā)生RRTI的高危因素后，可科學采取防治措施，比如優(yōu)生優(yōu)育避免早產(chǎn);建立無煙的健康環(huán)境;嬰幼兒期合理的膳食喂養(yǎng);加強對幼托機構(gòu)的管理和消毒，預防疾病的交叉?zhèn)魅?早期發(fā)現(xiàn)及干預過敏的患兒等。

總之，對于學齡前RRTI患兒，建議盡量完善相關輔助檢查以明確基礎疾病，進而給予針對性干預。學齡前兒童反復發(fā)生呼吸道感染與過敏性疾病史、早產(chǎn)史、營養(yǎng)狀況、被動吸煙、入托等因素密切相關，無論是醫(yī)務工作者還是患兒家庭，應認識并重視相關高危因素，以達到綜合防治的目的，從而保證兒童健康成長，減輕社會和家庭負擔。