徐 殊 陶登順 趙科研 王 強(qiáng) 賀元辰 歷 志 王輝山

(中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科，遼寧省沈陽(yáng)市 110016，電子郵箱：frankie_xushu@163.com)

研究表明，慢性腎臟病與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的關(guān)系密切[1-2]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)是治療重度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的有效外科手段。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病是影響CABG術(shù)后患者長(zhǎng)期療效和病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-6]。既往研究主要關(guān)注CABG術(shù)前重度腎功能不全患者與腎功能正常患者術(shù)后療效的差異[3,7]，而關(guān)于不同程度慢性腎功能不全對(duì)心臟不停跳非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)術(shù)后療效的影響研究較少。OPCABG作為目前被廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)體外循環(huán)下CABG術(shù)相比，避免了體外循環(huán)對(duì)患者機(jī)體血液及各臟器的影響，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等明確優(yōu)點(diǎn)。本研究觀察術(shù)前不同程度慢性腎功能不全冠心病患者行OPCABG治療后短期療效及術(shù)后腎功能的變化的差異?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2009年1月至2019年11月期間在解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科行OPCABG治療的66例冠心病合并慢性腎功能不全患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心??；(2)術(shù)前符合慢性腎功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)(血肌酐>133 μmol/L)[8]；(3)首次接受OPCABG治療，且既往無(wú)心外科手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤、重度心力衰竭、重度慢性阻塞性肺疾病等嚴(yán)重疾病的患者；術(shù)中行體外循環(huán)輔助的患者。根據(jù)術(shù)前慢性腎功能不全的程度[8]分為輕度慢性腎功能不全組(A組，包括無(wú)癥狀期和失代償期，血肌酐水平133～442 μmol/L)53例和重度慢性腎功能不全組(B組，包括腎衰竭期和尿毒癥期，血肌酐水平≥442 μmol/L)13例。除心功能分級(jí)外，兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 收集患者的基本資料、術(shù)中資料、術(shù)后資料等臨床資料。(1)基線資料包括年齡、性別、體重、體質(zhì)指數(shù)、吸煙情況、心功能分級(jí)、既往高血壓病史、既往糖尿病病史、腦血管病病史、頸動(dòng)脈狹窄、急性心肌梗死的患病情況、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療情況、入院血肌酐水平、心臟超聲射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈收縮壓、術(shù)前IABP使用情況等。(2)術(shù)中資料包括橋血管數(shù)(術(shù)中移植血管遠(yuǎn)端吻合口的數(shù)目)、乳內(nèi)動(dòng)脈使用率(除乳內(nèi)動(dòng)脈長(zhǎng)度不足、血流量不足或前降支狹窄遠(yuǎn)端血流量大于乳內(nèi)動(dòng)脈的特殊情況外，均應(yīng)盡量使用乳內(nèi)動(dòng)脈)、術(shù)中IABP使用率(術(shù)中若出現(xiàn)主動(dòng)脈血壓下降、肺動(dòng)脈血壓明顯增高、循環(huán)難以維持等情況，均應(yīng)使用IABP)等。(3)術(shù)后資料包括住院死亡例數(shù)、二次開(kāi)胸止血次數(shù)、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、室顫發(fā)生率、低心排發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率、術(shù)后IABP使用率(使用標(biāo)準(zhǔn)同術(shù)中)、術(shù)后腦血管病發(fā)生率、連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)(術(shù)后出現(xiàn)急性腎衰竭、少尿、高鉀、炎性介質(zhì)無(wú)法清除的情況，均可考慮使用CRRT)、累計(jì)引流量、是否輸血(血紅蛋白低于90 g/L時(shí)可考慮輸注紅細(xì)胞；失血量較大，血容量不足或凝血功能障礙等情況可考慮輸注血漿)、紅細(xì)胞使用量、血漿使用量，以及入院時(shí)、術(shù)后1 d、出院時(shí)的血肌酐水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，比較采用非參數(shù)Mann-Whitneyu檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中資料的比較 兩組患者術(shù)中IABP使用率、橋血管數(shù)及乳內(nèi)動(dòng)脈使用率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者術(shù)后資料的比較 兩組患者住院死亡率、二次開(kāi)胸止血率、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、累計(jì)引流量、是否輸血及血漿使用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但B組住院費(fèi)用、術(shù)后CRRT使用率及紅細(xì)胞使用量均高于A組(均P<0.05)，見(jiàn)表3。兩組患者均無(wú)術(shù)后腦血管并發(fā)癥、圍術(shù)期心肌梗死，術(shù)后未使用IABP。

表3 兩組患者術(shù)后資料的比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血肌酐水平的比較 兩組的血肌酐水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=226.763，P組間<0.001)，兩組的血肌酐水平均有隨時(shí)間延長(zhǎng)而變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=11.661，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=5.966，P交互=0.003)。其中，A組患者各時(shí)點(diǎn)的血肌酐值均低于B組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血肌酐水平的比較(x±s，μmol/L)

3 討 論

既往有研究表明，慢性腎功能不全會(huì)降低CABG術(shù)后患者的血管通暢率和生存率，影響CABG中長(zhǎng)期療效[9]。但慢性腎功能不全對(duì)CABG術(shù)后患者住院期間死亡率等各項(xiàng)指標(biāo)的影響尚存在爭(zhēng)議[8,10-14]。多數(shù)臨床醫(yī)生判斷重度慢性腎功能不全患者的CABG手術(shù)適應(yīng)證時(shí)較為謹(jǐn)慎，擔(dān)心增加患者術(shù)后死亡率及愈后不良。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的住院死亡率、二次開(kāi)胸止血率、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間、累計(jì)引流量、是否輸血及血漿使用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，說(shuō)明不同程度的慢性腎功能不全對(duì)接受OPCABG手術(shù)治療的冠心病患者短期療效的影響較小，組間的死亡率、二次開(kāi)胸止血率等主要療效評(píng)估指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能為：(1)慢性腎功能不全患者病程普遍較長(zhǎng)，病情相對(duì)穩(wěn)定，機(jī)體處于代償狀態(tài)；(2)OPCABG術(shù)式對(duì)患者機(jī)體腎臟及其他臟器功能的影響小于體外循環(huán)下CABG，不易破壞機(jī)體平衡狀態(tài)；(3)OPCABG術(shù)后心肌供血充沛，機(jī)體循環(huán)狀態(tài)較術(shù)前明顯改善，腎臟也同時(shí)獲益；(4)本院已開(kāi)展OPCABG手術(shù)20余年，近年來(lái)年均OPCABG手術(shù)例數(shù)超1 500例，手術(shù)技術(shù)及圍術(shù)期配套的治療體系相對(duì)成熟。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)前規(guī)律給予口服保腎藥物；術(shù)中盡量提高腎臟灌注壓，避免腎臟缺血；圍術(shù)期適當(dāng)堿化尿液，避免使用損傷腎功能的藥物；術(shù)后保證機(jī)體容量和腎臟灌注，避免腎前性腎損傷；如肌酐水平持續(xù)增高、尿量減少，說(shuō)明腎功能失代償，在符合指征的前提下積極、盡早進(jìn)行透析治療；成功的心臟手術(shù)會(huì)明顯改善心臟功能，降低血管活性藥物使用量，這本身也是對(duì)腎功能的保護(hù)。本研究中，B組患者年齡略低于A組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮到重度慢性腎功能不全患者基礎(chǔ)疾病較多且偏重，行OPCABG手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較高，故高齡患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇該治療方案。

本研究結(jié)果顯示，重度腎功能不全組的住院費(fèi)用、術(shù)后CRRT使用率及紅細(xì)胞使用量均高于輕度腎功能不全組(均P<0.05)，分析原因可能為：(1)雖然輕度與重度腎功能不全的冠心病患者OPCABG術(shù)后都經(jīng)歷肌酐水平從升高到下降的過(guò)程，但重度腎功能不全患者因腎功能失代償，上升下降周期較長(zhǎng)，可能會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間；(2)多數(shù)重度腎功能不全患者術(shù)前即伴有貧血，故圍術(shù)期紅細(xì)胞使用量偏高；(3)重度腎功能不全患者腎功能失代償，少數(shù)患者無(wú)法自行調(diào)整，術(shù)后需行CRRT治療，輕度腎功能不全患者仍處于代償期，術(shù)后絕大部分患者的腎功能可自行恢復(fù)至接近術(shù)前水平。

長(zhǎng)期以來(lái)，血清肌酐一直被用作評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的血肌酐水平均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，輕度腎功能不全患者各時(shí)點(diǎn)的血肌酐水平均低于重度腎功能不全患者(均P<0.05)，說(shuō)明不同程度的慢性腎功能不全冠心病患者在OPCABG圍術(shù)期不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血肌酐水平存在差異，考慮為術(shù)前慢性腎功能不全程度不同導(dǎo)致，而且兩組患者均呈先增高后下降的趨勢(shì)，表明OPCABG雖然對(duì)機(jī)體影響相對(duì)較小，但特大外科開(kāi)胸手術(shù)所致的創(chuàng)傷和炎癥、氧化應(yīng)激的機(jī)體反應(yīng)仍可影響患者術(shù)后短期的腎功能。

綜上所述，不同程度慢性腎功能不全的冠心病患者接受OPCABG手術(shù)治療對(duì)短期療效的影響差異較小，但重度慢性腎功能不全會(huì)明顯增加患者的住院費(fèi)用、術(shù)后CRRT使用率及紅細(xì)胞使用量，且不同程度慢性腎功能不全的冠心病患者在OPCABG圍術(shù)期不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的血肌酐水平存在差異。但本研究為回顧性單中心研究且病例數(shù)較少，研究結(jié)論有待進(jìn)行多中心、前瞻性隊(duì)列研究予以驗(yàn)證。