劉亞軍

（靖江市新橋城醫(yī)院，江蘇 靖江 214537）

0 引言

近年來隨著我國生育政策的開放，高齡產(chǎn)婦越來越多，妊娠合并癥及并發(fā)癥也在不斷地增加，從而導致剖腹產(chǎn)手術(shù)率迅速上升，高危孕婦終止妊娠的主要手是剖腹產(chǎn)。臨床常見剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，麻醉要求非常特殊，需要既要滿足醫(yī)生對患者手術(shù)的麻醉要求，即達到手術(shù)輸入?yún)^(qū)域鎮(zhèn)痛及肌肉松弛，同時還需減少藥物的副作用，確保母嬰安全。臨床應(yīng)根據(jù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦實際情況，合理麻醉方式的選擇對剖宮產(chǎn)手術(shù)來說雖然重要，但是不能忽視合適麻醉藥物的種類選擇對手術(shù)的影響。臨床應(yīng)根據(jù)剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦實際情況，選擇合理的給藥途徑及合適的劑量，同時要注意藥物的配伍禁忌，達到最好的手術(shù)麻醉效果。

現(xiàn)如今臨床醫(yī)師最頭疼的一件事莫過于如何選擇既療效可靠而且安全性又高的麻醉藥物。舒芬太尼是一種強效的鎮(zhèn)痛藥，而鹽酸羅哌卡因是一種新型的酰胺類藥物，是一種局部麻醉藥物，因為它具較長的作用時間，廣泛應(yīng)用在術(shù)后鎮(zhèn)痛及產(chǎn)科麻醉中。一般情況下它們聯(lián)合應(yīng)用，效果顯著[1]。臨床分析舒芬太尼，作用較強，一般情況下，應(yīng)用鹽酸羅哌卡因注射液或者布比卡因，效果顯著，可將其他麻醉藥物逐漸取代。本組將選擇54 例剖產(chǎn)產(chǎn)婦，分析實施小劑量鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼的手術(shù)療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于我院2019 年2 月至2020 年12 月期間接收的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中篩選出54 例為研究樣本，分組辦法是隨機數(shù)字表法，觀察組納入27 例產(chǎn)婦，年齡是22～39 歲，平均27.5 歲，孕周在29～42 周，平均36.5 周，對照組納入27 例產(chǎn)婦，年齡是21～38 歲，平均27.0 歲，孕周在28～41 周，平均36.0 周。將兩組患者以上資料進行統(tǒng)計學分析，P>0.05。

納入標準：手術(shù)指征滿足；美國麻醉師協(xié)會Ⅰ級、Ⅱ級；胎兒窘迫、胎位異常、頭盆不對稱；妊娠合并癥、妊娠并發(fā)癥生殖道嚴重感染、產(chǎn)婦及其家屬知情同意。

排除標準：有麻醉禁忌證、糖尿病、妊娠高血壓；嚴重心肝等臟器疾病。①有麻醉禁忌證；②對本次研究所用藥物過敏者；③存在心腦血管疾病及凝血功能障 礙者；④存在嚴重妊娠并發(fā)癥，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病和子癇前期等；⑤因精神性疾病或其他原因不能配合醫(yī)師完成研究者。

1.2 方法

術(shù)前將藥物停用，將靜脈開放，選擇500mL 乳酸林格氏液200～300mL 靜滴，麻醉前，對產(chǎn)婦舒張壓、收縮壓、心率、血氧飽和度、平均脈壓進行檢測。側(cè)臥，為產(chǎn)婦常規(guī)消毒，然后鋪巾，硬膜外穿刺部位是L3～L4，利用腰穿針，從產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔刺入，若回流腦脊液，提示穿刺成功。對照組實施羅哌卡因麻醉，濃度1%，劑量1mL，混合1mL 葡萄糖、1mL 生理鹽水。麻醉效果不足，硬膜外將2%利多卡因追加。觀察組實施小劑量鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼麻醉，鹽酸羅哌卡因濃度1%，劑量1mL，舒芬太尼5ug，用藥劑量0.1mL，在1mL 葡萄糖中溶入。對產(chǎn)婦心率、血氧飽和度進行密切監(jiān)測，若產(chǎn)婦心率過慢、血氧飽和度過低，將麻黃堿或者阿托品靜注。

1.3 效果分析

沒有明顯痛覺，判定0 分，輕微痛感，判定1～3 分，疼痛劇烈，可以耐受，判定4～6 分，劇烈疼痛，無法忍受，判定7～10 分[2]。

利用改良Bromage 等級評價法評價運動阻滯情況，阻滯不明顯，判定0 級，無法抬腿，判定1 級，屈膝難度較大，判定2 級，完全阻滯，伸踝不能，判定3 級。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件做χ2檢驗、t檢驗，以計數(shù)資料（%）、計量資料（）表示，檢驗標準是α=0.05。

2 結(jié)果

觀察組產(chǎn)婦麻醉效果、麻醉30min 心率、麻醉30min 血壓、術(shù)后疼痛評分、新生兒APgar 評分均明顯改善，與對照組進行對比，P<0.05。見表1、表2。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉效果對比

表2 兩組麻醉30min心率、麻醉30min血壓、術(shù)后疼痛評分、新生兒APgar評分對比（）

表2 兩組麻醉30min心率、麻醉30min血壓、術(shù)后疼痛評分、新生兒APgar評分對比（）

3 討論

剖腹產(chǎn)手術(shù)是損傷性手術(shù)，手術(shù)操作的范圍是下腹部，需要使用麻醉藥物，使產(chǎn)婦手術(shù)局部處于無痛狀態(tài)，方能進行手術(shù)操作。產(chǎn)婦麻醉中，應(yīng)重點關(guān)注肌肉松弛，應(yīng)充分阻滯，由于個體差異，耐受度不同，存在阻抑效用，因此，剖宮產(chǎn)中合理選擇麻醉，對于新生兒、產(chǎn)婦來說，十分重要。

在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉過程中，應(yīng)合理選擇麻醉藥物及方式，應(yīng)從產(chǎn)婦不同適應(yīng)證、生理特點出發(fā)，將麻醉影響母嬰程度盡量減少[3]，有利于產(chǎn)婦開展手術(shù)操作。鹽酸羅哌卡因的作用原理是直接作用于人體的感覺神經(jīng)，持續(xù)時間長，有較小的心臟影響，對產(chǎn)婦的子宮收縮能力不會產(chǎn)生影響。對舒芬太尼進行臨床分析，屬于μ 受體激動劑，是新型藥物，人體組織中非特異性酯酶可以將其水解，基本不會影響產(chǎn)婦肝腎功能產(chǎn)流動學穩(wěn)定，作用時間短，可以縮短麻醉起效的時間，增強鎮(zhèn)痛效果，能使局部麻醉藥物的使用劑量最大限度地降低。兩種藥物合并使用，不僅能達到臨床手術(shù)所需要的麻醉效果，而且對母嬰妊娠結(jié)局有明顯的改善起效快，產(chǎn)婦血流動力學穩(wěn)定，具有顯著麻醉特點[4]。

產(chǎn)科收治剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高，產(chǎn)婦通過NST、OCT、胎兒生物物理學評分，評估胎兒宮內(nèi)安全性，通過孕婦尿雌三醇、血清胎盤生乳素測定評估胎盤功能，通過卵磷脂/鞘磷脂的比值及羊水泡沫試驗，評估胎兒肺功能，從而決定剖宮產(chǎn)的時機，通過手術(shù)終止妊娠，消除對母嬰健康和安全造成危害的因素。剖腹產(chǎn)手術(shù)是母嬰的安全的決因素，要求在盡可能短的時間內(nèi)從子宮內(nèi)取出胎兒，對手術(shù)成功起到了關(guān)鍵作用。醫(yī)療技術(shù)，產(chǎn)婦多數(shù)采取剖宮產(chǎn)，可對新生兒生命進行有效挽救，隨著臨床不斷增加剖宮產(chǎn)數(shù)量，麻醉方式必須合理選擇，這一問題會影響母體生命健康。麻醉藥物應(yīng)保證止痛效果良好、起效快速，由于麻醉藥物不同，鎮(zhèn)痛效果不同[5]，麻醉效果不同，應(yīng)激反應(yīng)也不同，因此，臨床應(yīng)對如何有效麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進行探討。

部分文獻提及，將舒芬太尼應(yīng)用在冠脈旁路移植術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)中，劑量2～6μg/L，與二異丙酚復合，劑量2～6μg/L，可促進產(chǎn)婦血流平穩(wěn)，麻醉效果安全、明顯，有利于產(chǎn)婦術(shù)后早期氣管拔管。在氣管插管、全麻誘導時應(yīng)用舒芬太尼復合異丙酚，可將產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)良好抑制[6]，有利于產(chǎn)婦全麻誘導。將阿曲庫銨、異丙酚復合，將舒芬太尼持續(xù)輸注，劑量控制在每分鐘0.3μg/L，可將產(chǎn)婦插管時不良反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)有效抑制，在異丙酚給藥后，舒芬太尼可以達到峰濃度，氣管插管條件良好。在喉罩靜脈誘導時應(yīng)用異丙酚，產(chǎn)婦容易發(fā)生嘔吐、惡心、咳嗽等，將舒芬太尼加入，可將這一難題良好解決。但是，使用舒芬太尼，可通過產(chǎn)婦胎盤屏障將新生兒呼吸功能障礙誘發(fā)，若情況嚴重，新生兒呼吸窘迫綜合征容易發(fā)生，因此，在分娩新生兒前，使用舒芬太尼，慎用靜脈途徑，在蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼麻醉實施后，不會影響新生兒，可應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦麻醉過程中。對鹽酸羅哌卡因注射液進行臨床分析，對比其他酞胺類藥物，具有相同作用機制，具有更強敏感性，在產(chǎn)婦產(chǎn)科麻醉中，臨床優(yōu)勢獨特。

腰麻即蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，臨床優(yōu)勢是鎮(zhèn)痛效果穩(wěn)定、操作簡單等，在多個領(lǐng)域應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦接受度高。近年常用麻醉藥是舒芬太尼、羅哌卡因，其中羅哌卡因是酰胺類局麻藥，可對神經(jīng)細胞離子通道進行明顯阻抑，可明顯阻滯神經(jīng)傳導，改進產(chǎn)婦神經(jīng)興奮反應(yīng)，保護神經(jīng)系統(tǒng)，基本不會毒害人體中樞神經(jīng)，在各類神經(jīng)阻滯中，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，舒芬太尼是u－阿片類激動藥，通過人工合成，從芬太尼衍生而來，特點是鎮(zhèn)痛性強、藥效持久、起效快等，親和力較高，體積不大，具有廣泛分布范圍，容易融合血蛋白，舒芬太尼可通過胎盤屏障對胎兒呼吸功能產(chǎn)生抑制效果，若情況嚴重，新生兒會發(fā)生嚴重不良后果，經(jīng)過蛛網(wǎng)膜下腔給藥，可避免產(chǎn)婦、新生兒發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

臨床實踐得出，剖宮產(chǎn)實施小劑量鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼麻醉，可行性高，臨床優(yōu)勢明顯，起效速度較快，持續(xù)時間較長，可發(fā)揮協(xié)同增效作用，分析蛛網(wǎng)膜下腔麻醉不良反應(yīng)，產(chǎn)婦容易發(fā)生術(shù)后疼痛，新生兒容易發(fā)生呼吸抑制，小劑量鹽酸羅哌卡因應(yīng)用，使用安全，產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率較低[7-9]。

此次實驗得出：觀察組產(chǎn)婦麻醉效果、麻醉30min 心率、麻醉30min 血壓、術(shù)后疼痛評分、新生兒APgar 評分均明顯改善。結(jié)果提示，實施小劑量鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼麻醉，符合臨床預期。

綜上所述，小劑量鹽酸羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼麻醉在剖腹產(chǎn)手術(shù)療效顯著，使手術(shù)麻醉效果、麻醉30min 心率、麻醉30min 血壓、術(shù)后疼痛評分、新生兒APgar 評分明顯改善，臨床值得推廣。