葉品釗，莫在嗣，陳梓明，黎格蘭

（肇慶市封開縣中醫(yī)院，廣東 封開 526500）

0 引言

感染性發(fā)熱病程長達(dá)2 周以上，并根據(jù)炎癥指標(biāo)、感染部位、原發(fā)性血流感染、傳染病的臨床評估思維仍無法判斷，即歸為不明原因發(fā)熱[1]。不常見的典型感染有恙蟲病立克次體，在叢林、草地等自然疫區(qū)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較大，從事林地工作的人員在屢次接觸易感環(huán)境時(shí)更易被恙蟲幼蟲叮咬[2]。臨床癥狀主要有焦痂或潰瘍暴露于皮表，并伴有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等。OXK凝集反應(yīng)陽性，且隨病程效價(jià)逐漸升高。因此為減輕患者不適，降低病死率，盡早實(shí)施有效治療至關(guān)重要。但因患者對叮咬的敏感度較低，幼蟲生殖期較長，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護(hù)人員對不常見感染缺乏認(rèn)識，試驗(yàn)藥物療效不太理想。多西環(huán)素通過經(jīng)擴(kuò)散作用被細(xì)胞利用，從而打亂敏感菌蛋白質(zhì)合成機(jī)制，阻斷線粒體中核糖體功能，且作用效果強(qiáng)烈長效，顯著增強(qiáng)抑菌效果。但有研究指出，該藥物不良反應(yīng)較明顯，且危害兒童牙齒及骨骼發(fā)育。因此一些醫(yī)護(hù)人員提出診斷治療應(yīng)聯(lián)合選用特異性強(qiáng)、療效確切的治療藥物[3]。熱毒寧注射液最大優(yōu)勢為安全性較高，清熱解毒功效強(qiáng)，可明顯改善多西環(huán)素的危害作用?；诖耍疚膶⑻骄慷辔鳝h(huán)素聯(lián)合熱毒寧注射液治療恙蟲病療效及對血液動力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析肇慶市封開縣中醫(yī)院2018 年1 月至2020 年12 月收治的92 例恙蟲病患者臨床資料，體格檢查發(fā)現(xiàn)患者身體隱秘部位均發(fā)現(xiàn)焦痂或潰瘍，焦痂隆出皮膚、大小不等，約3～15mm，潰瘍稍低于皮膚，大小與焦痂相似，周圍均有紅暈，壓之不褪色，無瘙癢。采用隨機(jī)數(shù)表法平均分為對照組與觀察組，兩組年齡、焦痂/潰瘍大小、性別等資料無明顯差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有野外工作史；②發(fā)熱嚴(yán)重；③血清效價(jià)高于正常水平四倍以上；④沒有經(jīng)過任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他病毒、細(xì)菌感染；②患有惡性腫瘤者；③不配合治療者；④抵抗治療者；⑤血液性疾病。

1.2 方法

對照組單用多西環(huán)素治療，給予鹽酸多西環(huán)素注射液（生產(chǎn)廠家：?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰?；國藥準(zhǔn)字H2000630），每次100mg，以0.9%氯化鈉注射液250mL 稀釋后靜滴，一日兩次。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予20mL 熱毒寧注射液（生產(chǎn)廠家：江蘇康緣美域生物醫(yī)藥有限公司；國藥準(zhǔn)字Z20050217）治療，以5%葡萄糖注射液250mL 稀釋后使用，一日一次。對照組單用多西環(huán)素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床療效：自制恙蟲病病情觀察量表，判斷治療效果。痊愈判定為叮咬部位焦痂或潰瘍完全痊愈，體溫逐漸降至正常；顯效判定為畏寒、食欲不振等急性感染癥狀得到初步控制，仍需開展下一步治療；有效是指使用藥物血液動力學(xué)得到改善，但不及顯效程度；加重是指出現(xiàn)心肌炎、胸膜炎，甚至出現(xiàn)昏迷、多臟器衰竭等并發(fā)癥。

血液動力學(xué)觀察：取靜脈血5mL，收集各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如WBC、ALB 等，以反應(yīng)免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等特殊應(yīng)答狀態(tài)，比較兩組炎癥水平。

統(tǒng)計(jì)兩組出院時(shí)間、退熱及肝損害恢復(fù)天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療后臨床總有效率顯著高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 治療后兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組血流動力學(xué)各指標(biāo)比較

觀察組WBC、HR、NEU% 水平低于對照組，ALB、MAP 水平高于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)各指標(biāo)比較（）

2.3 兩組出院、退熱及肝損害恢復(fù)時(shí)間對比

觀察組出院時(shí)間、退熱天數(shù)、肝損害恢復(fù)時(shí)間短于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組出院、退熱及肝損害恢復(fù)時(shí)間比較（，d）

表4 兩組出院、退熱及肝損害恢復(fù)時(shí)間比較（，d）

3 討論

恙蟲病流行地區(qū)多于周圍有農(nóng)田及鼠患的自然區(qū)域，患者在潛伏期間到農(nóng)田的草叢逗留則易產(chǎn)生顯性癥狀。恙蟲病發(fā)病時(shí)單核巨噬系統(tǒng)被抑制，每個(gè)地區(qū)和株間的治病能力均有顯著差異，對人的抗原性也有所不同。由于臨床癥狀不典型，恙蟲病與其他感染疾病表現(xiàn)共同點(diǎn)眾多，焦痂和潰瘍等特征多不存在（多因叮咬的位置比較隱秘，不易被發(fā)現(xiàn)），追溯螨叮咬史較困難，使得診斷結(jié)果不明確，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間更長[4]。若不及時(shí)治療，播散性血管炎的病變范圍可波及全身，包括皮膚、肝臟、大腦、腎和肺等各處重要器官，出血不易停止甚至有致命危險(xiǎn)。作為在專性細(xì)胞內(nèi)寄生的病原體，其極易通過磷脂雙分子層，只有完成全療程的抗菌治療才可徹底根治。因此改善恙蟲病療效的重點(diǎn)在于盡快開始完善抗生素治療，避免出現(xiàn)肝、脾腫大和彌漫性血管內(nèi)凝血。

恙螨幼蟲經(jīng)卵傳播，微小的哺乳類動物或鳥類是恙螨常見寄生宿主。恙螨在感染階段侵入人體時(shí)，通過鏊肢破壞皮膚黏膜層，釋放消化酶分解支持細(xì)胞，從而組建莖口通道集中侵入。幼蟲缺乏消化酶的營養(yǎng)支持，即以溶解的組織和淋巴液為食，其吸附、溶解、液化、重建等行為可引起嚴(yán)重的皮膚刺激和炎癥反應(yīng)[5]。患者從最初的小血管病變逐漸演變?yōu)榧毙蚤g質(zhì)炎，使得血液阻滯，動力減少，引發(fā)淋巴結(jié)炎、器官水腫等問題，最終擴(kuò)大至全身。小血管在提供組織間微循環(huán)起重要作用，造血細(xì)胞及血竇的缺少使全身器官循環(huán)受限，促進(jìn)受損器官中的炎癥因子過度表達(dá)，導(dǎo)致出現(xiàn)發(fā)熱、全身酸痛現(xiàn)象[6]。多西環(huán)素針對支原體屬等多類型細(xì)菌均有抑制生長作用，其抑菌作用是通過搶占細(xì)菌核糖體某一特定部位，從而阻斷蛋白質(zhì)的合成通路，同時(shí)加快細(xì)胞膜流動性，達(dá)到消滅細(xì)菌的目的。報(bào)道指出，多西環(huán)素大劑量或長期使用將會引起惡心、嘔吐，影響患者的生活質(zhì)量，特別是在牙齒和骨骼的危害明顯，牙齒隨著時(shí)間的推移變得深黃，牙釉質(zhì)發(fā)育也因此受到影響，此外部分患者服用后出現(xiàn)血液及皮膚等不良反應(yīng)，兒童需慎用。因此，恙蟲病的治療目的是盡量減少不良反應(yīng)、縮短住院天數(shù)和減少并發(fā)癥。研究表明，恙蟲病的致病機(jī)制主要是干擾細(xì)胞免疫通路，WBC、ALB 等炎癥因子水平可反應(yīng)機(jī)體免疫應(yīng)答能力及受感染程度。結(jié)果中，觀察組WBC、HR、NEU%水平低于對照組，ALB、MAP 水平高于對照組（P<0.05），這提示多西環(huán)素聯(lián)合熱毒寧注射液用藥效果尚佳，用藥安全性較好，熱毒寧注射液與該藥物聯(lián)用不良反應(yīng)少。觀察組畏寒、食欲不振等急性感染癥狀得到有效控制得益于該藥激活耐受性機(jī)制，減少感染性因子的水平，避免或控制感染性因子所引發(fā)的多器官損傷。某些醫(yī)護(hù)人員考慮病癥的隱匿使?jié)摲谳^長，選用正確的聯(lián)用藥可大大減少發(fā)熱天數(shù)，增加療效。恙蟲病患者多有寒顫、發(fā)熱，體溫可迅速上升，以惡心為前驅(qū)癥狀，需要服用退熱藥物。熱毒寧注射液屬中藥注射劑，研究表明此藥對加強(qiáng)免疫應(yīng)答，減輕毒素傷害有重要作用，青蒿、金銀花對人體副作用較小，且抵抗毒素作用明顯，是清熱解毒的良藥。但該藥也有注意的地方，不可與其他溶液混用，因此需確保單藥點(diǎn)滴。其他研究表明，青蒿通過抑制Wnt/β-Catenin 信號通路緩解骨關(guān)節(jié)炎，對免疫抑制有促進(jìn)作用，且對兒童的傷害微乎其微。金銀花可祛除各臟器中的熱毒，給淋巴結(jié)、脾臟消腫，具有顯著消除傷害因素，修復(fù)免疫應(yīng)答的作用，兩藥的聯(lián)用增加了清熱解毒的效果，成功調(diào)節(jié)了機(jī)體的免疫反應(yīng)。

綜上所述，多西環(huán)素聯(lián)合熱毒寧注射液治療恙蟲病療效顯著，有助于去除螨蟲，減輕炎癥反應(yīng)，縮短退熱時(shí)間及住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，相比單用藥物治療更具實(shí)用性和針對性。