吳兆佩，戈含笑，高 謙，王 瑞，解 濤

乳腺癌術(shù)后淋巴水腫 （Breast cancer–related lymphedema，BCRL） 是由于手術(shù)破壞淋巴器官或放療阻礙淋巴循環(huán)系統(tǒng)的運(yùn)輸能力，引起的淋巴液在組織間的積聚，是乳腺癌術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［1］。 有研究顯示，BCRL 在術(shù)后2 年內(nèi)的發(fā)生率高達(dá)到75%，會(huì)引起上肢的功能障礙，而且手臂的致殘率很高，會(huì)引起生活質(zhì)量的下降，需要終身治療［2］。淋巴水腫所帶來的身體、心理、經(jīng)濟(jì)上的問題將會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［3］。 治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的方法很多，但效果參差不齊，且大多不適合居家康復(fù)。 本研究通過評(píng)價(jià)空氣壓力波治療的臨床效果，期望為以后空氣壓力波的臨床應(yīng)用和家庭普及，提供有力的證據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2019 年2 月～5 月解放軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心招募就診的乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的患者30 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者，無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，年齡＞18 歲。 （2）無嚴(yán)重的循環(huán)障礙、呼吸系統(tǒng)疾病、無感染及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；無嚴(yán)重的皮膚破損和組織液滲出，無嚴(yán)重的心功能不全，能夠完成配合治療［4］。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間使用其他消水腫的治療。 （2）肢體重度感染未得到有效控制；近期有深靜脈血栓形成；大面積潰瘍性皮疹；有出血傾向者。

1.2 方法 采用空氣壓力波（IPC600 型，北京龍馬負(fù)圖科技有限公司）對(duì)乳腺癌術(shù)后淋巴水腫進(jìn)行干預(yù)治療。 治療處方模式選擇水腫增強(qiáng)模式，壓強(qiáng)為40 ～60 mmHg，治療時(shí)間為20 min/d，5 次為1 個(gè)療程，共兩個(gè)療程。 具體治療過程：（1）治療前，詳細(xì)詢問患者的既往史，排除禁忌證；簡(jiǎn)要介空氣壓力波這款醫(yī)療設(shè)備的性能，做好治療前的測(cè)量和準(zhǔn)備工作；檢查設(shè)備的電源，選擇好治療模式以及治療時(shí)采用的壓強(qiáng)；讓患者平躺于治療床上并且穿戴好空氣壓力波套袖。 （2）治療過程中，患者平躺在治療床上，按照操作要求進(jìn)行穿戴，治療過程中患者應(yīng)保持全身放松的狀態(tài)，詢問患者是否有不適感，如果有不適感，應(yīng)立即停止治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別使用卷尺和多頻生物電阻人體成分分析儀測(cè)量患肢周徑和細(xì)胞外液含量，并記錄相應(yīng)的數(shù)據(jù)。 患肢與健肢分別周徑測(cè)量，取5 個(gè)點(diǎn)，分別為虎口，腕橫紋、腕橫紋上10 cm、肘橫紋、肘橫紋上10 cm， 用卷尺測(cè)量并記錄淋巴水腫上肢的圍度，圍度越大表示腫脹程度越大。 使用多頻生物電阻人體成分分析儀，測(cè)量患者上肢細(xì)胞外液水分含量， 數(shù)值越小， 表示細(xì)胞外液水分含量越少。（1）肢體周徑變化：肢體五個(gè)點(diǎn)測(cè)量的結(jié)果用患肢數(shù)值減去相對(duì)應(yīng)位置健側(cè)肢體數(shù)值，所得差值相加求出平均數(shù)，用非參數(shù)號(hào)秩和檢驗(yàn)（the nonparametric wilcoxon signed-rank test）比較前后周徑的的變化。（2）治療結(jié)束后3 個(gè)月，患肢周徑變化的隨訪統(tǒng)計(jì)，分析空氣壓力波治療的長期療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)運(yùn)算，數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)對(duì)比兩組及慢性非特異性頸痛組各指標(biāo)間的差異。所有數(shù)據(jù)均以（x±s）的形式來表示，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者在整個(gè)治療過程中，沒有出現(xiàn)心慌，惡心、嘔吐、頭暈等不適的臨床癥狀。 經(jīng)過2 個(gè)療程治療，患肢的周徑較治療前明顯縮小的有28 例， 無明顯變化的有2 例， 患肢周徑有效改善的高達(dá)93.3%。上肢細(xì)胞外液水分含量顯著減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。 隨后3 個(gè)月的復(fù)診和電話問診，其中有6 位患者的上肢的腫脹程度出現(xiàn)不同程度的反彈。

表1 空氣壓力波治療儀治療前后周徑差值比較

表2 空氣壓力波治療儀治療前后水分差值比較

3 討論

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫不具有致命性，因此容易被臨床忽視， 但隨著醫(yī)學(xué)研究的深入發(fā)現(xiàn)，上肢淋巴水腫不僅會(huì)對(duì)肩關(guān)節(jié)的外觀以及功能造成影響， 同時(shí)還會(huì)對(duì)患者的心理造成巨大的沖擊，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 因此，淋巴水腫的早期認(rèn)識(shí)和診斷顯得尤為重要，對(duì)乳腺癌術(shù)后的患者要進(jìn)行早期宣教，讓患者從思想上更加重視淋巴水腫的預(yù)防。 由于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生存在較大的個(gè)體差異性，淋巴水腫發(fā)生的潛伏期、上肢累及部位的差異性， 是否與遺傳因素和基因差異有關(guān)，或者個(gè)人體質(zhì)，等有關(guān)問題，目前尚無定論，有待進(jìn)一步深入的研究，只有弄清了淋巴水腫發(fā)生的具體原因，才能更好地做出有效的預(yù)防，也能為臨床治療提供更加有效的手段，進(jìn)一步降低上肢淋巴水腫的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。所以， 淋巴水腫的預(yù)防和治療已刻不容緩。

針對(duì)淋巴水腫的治療尚未有完全治愈的方法。目前國際上應(yīng)用最廣，治療效果最佳的方法是綜合消腫治療 （Complete decongestive therapy，CDT），綜合消腫主要包括，手法淋巴引流，加壓療法，功能鍛煉［5］。有研究表明，CDT 作為手法淋巴引流的按摩技術(shù)和繃帶壓迫個(gè)體化組成部分的輔助干預(yù)是有益的。 但是同樣也有研究證明，CDT 幾乎沒有什么療效，這引起患者和治療者的疑惑。 這可能與方法論和嚴(yán)謹(jǐn)性相關(guān)，但有時(shí)候變異是由于研究的規(guī)模很小引起的。盡管如此，這就是"最佳實(shí)踐""實(shí)踐模板"和公示文件有用的地方。 除此之外，還有手術(shù)和藥物治療等方法，但整體治療效果不佳。 乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的綜合消腫治療，需要專業(yè)的康復(fù)治療師參與， 然而從事淋巴水腫治療的康復(fù)治療師很少，無法滿足淋巴水腫患者的需求，所以淋巴水腫患者對(duì)醫(yī)療器械的需求很迫切，空氣壓力波治療作為一種機(jī)械物理加壓療法，是一種專門用來治療水腫的醫(yī)療方法，操作簡(jiǎn)單，副作用小，可實(shí)現(xiàn)了淋巴水腫的家庭化治療［6－8］。

本研究通過空氣壓力波治療可以明顯減少患肢的圍度， 提示絕大多數(shù)患者上肢的淋巴水腫程度有不同程度的減輕。 經(jīng)過兩個(gè)療程的空氣壓力波治療， 患肢的周徑較治療前明顯縮小的有23例，輕微縮小的5 例，無明顯變化的有2 例，患肢周徑有效改善的93.3%，說明空氣壓力波對(duì)乳腺癌上肢淋巴水腫的持續(xù)兩周的治療有較為顯著的效果。 隨后一個(gè)月的復(fù)診和電話問診，其中有6 位患者的上肢的腫脹程度出現(xiàn)反彈， 說明隨著時(shí)間推移和其他因素的干擾， 空氣壓力波治療患肢淋巴水腫的長期療效可能會(huì)減弱。 通過上述數(shù)據(jù)分析以及復(fù)診， 得出空氣壓力波治療乳腺癌上肢淋巴水腫的短期療效顯著。

同時(shí)可以減少細(xì)胞外液的含量，提示空氣壓力波治療可以作為治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫很好的治療方式。 空氣壓力波治療是一種促進(jìn)肢體血液循環(huán)、預(yù)防肌肉萎縮、預(yù)防深靜脈血栓的非常安全和經(jīng)濟(jì)的物理療法。 空氣壓力波作用于機(jī)體能夠改善靜脈、淋巴系統(tǒng)功能紊亂，促進(jìn)淋巴和靜脈回流，起到消除水腫和活血化瘀的作用，從而提高患者的生活質(zhì)量。 同時(shí)，經(jīng)過空氣壓力波治療，患肢的運(yùn)動(dòng)功能也會(huì)顯著改善［9－11］。

本研究不足之處的受試者基數(shù)少， 對(duì)長期療效的研究與分析不足， 下一階段的研究重點(diǎn)遠(yuǎn)期療效以及增加受試者人數(shù)， 適當(dāng)延長患者的治療周期，需對(duì)水腫患者進(jìn)行長期隨訪，來進(jìn)一步探究空氣壓力波對(duì)淋巴水腫治療的長期有效性。 由于引起淋巴水腫的因素過多， 目前淋巴水腫的完全治愈非常困難， 所以早期預(yù)防與治療就顯得尤為重要。 如果出現(xiàn)上肢淋巴水腫，空氣壓力波治療可以為一種常規(guī)治療手段，進(jìn)入家庭幫助患者康復(fù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步， 淋巴水腫的治療徹底治愈終究會(huì)實(shí)現(xiàn)，作為一名臨床醫(yī)生，不斷的學(xué)習(xí)、回顧與總結(jié)，努力提升自己治療淋巴水腫的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)水平， 更好的為廣大患者早日康復(fù)盡自己的綿薄之力。

綜上所述，空氣壓力波在治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫方面短期療效顯著，提高了乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者的生活質(zhì)量，不僅為醫(yī)護(hù)人員和患者提供了有效的證據(jù)支持和行為指導(dǎo)，同時(shí)也為空氣壓力波治療走進(jìn)家庭提供一種新的康復(fù)策略。