張 慕， 陳曉宇

1.沈陽市肛腸醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110002；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110000

結(jié)腸癌是消化道較常見的惡性腫瘤之一，結(jié)腸癌外科手術(shù)仍然是其主要的治療手段[1]。加速康復(fù)外科是一個(gè)多模式、多學(xué)科的圍術(shù)期治療護(hù)理路徑，其目的是減少手術(shù)患者的應(yīng)激及并發(fā)癥，減少生理及心理創(chuàng)傷和應(yīng)激，降低病死率及縮短住院時(shí)間，加快患者的康復(fù)速度[2]。疼痛管理質(zhì)量作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，愈發(fā)受到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。本研究旨在探討疼痛管理對(duì)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后患者早期康復(fù)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1—12月于沈陽市肛腸醫(yī)院行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的103例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；擇期行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)非甾體類鎮(zhèn)痛藥或阿片類藥物過敏者；合并嚴(yán)重心腦疾病者；合并精神類疾病者；長(zhǎng)期慢性疼痛者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組(n=50)與B組(n=53)。A組：男性 27例，女性 23例；平均年齡(64.10±6.68)歲。B組：男性 28例，女性 25例；平均年齡(64.00±4.63)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?/p>

1.2 研究方法

1.2.1 疼痛管理小組 由1名外科醫(yī)師、1名麻醉醫(yī)師與1名護(hù)師組成。由麻醉醫(yī)師進(jìn)行疼痛評(píng)估，需掌握疼痛知識(shí)，熟悉常用鎮(zhèn)痛方法、藥物的選擇與使用，以及相關(guān)并發(fā)癥的診斷與處理，善于溝通，能夠及時(shí)了解患者心理情緒及病情變化。

1.2.2 干預(yù)方法 術(shù)前：所有患者均進(jìn)行一般狀況評(píng)估，了解患者生命體征、既往史和術(shù)前常規(guī)檢查，收集兩組患者的一般資料。術(shù)前充分宣教，向患者說明抗生素預(yù)防和血栓預(yù)防，以及早期下床活動(dòng)的重要性和必要性。B組患者需要了解疼痛評(píng)估和硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)的使用方法。術(shù)中：兩組患者均需預(yù)防低體溫，控制輸液量，監(jiān)測(cè)術(shù)中動(dòng)脈血?dú)?，包括離子、血糖、酸堿平衡等。術(shù)后：采用疼痛視覺模擬評(píng)分[3]對(duì)B組患者行疼痛評(píng)估：0分為無痛；1～3分為有輕微的疼痛，可以忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強(qiáng)烈疼痛，難以忍受。每4 h進(jìn)行1次疼痛評(píng)估。如疼痛評(píng)分>4分，重新設(shè)置止疼泵參數(shù)。除去睡眠時(shí)間外，每4 h進(jìn)行1次下床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，滿足下床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)鼓勵(lì)早期下床。下床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)包括：神清語明，無麻醉相關(guān)反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，肌力3級(jí)以上，疼痛評(píng)分<4分。A組患者術(shù)后常規(guī)宣教，不給予疼痛管理。

1.2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 B組患者給予胸椎硬膜外穿刺置管，穿刺位置為T11～T12間隙，向頭側(cè)置管3～5 cm，回抽確定無血和腦脊液，給予3 ml利多卡因，觀察患者反應(yīng)，判斷導(dǎo)管是否進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，術(shù)后連接患者自控止疼泵。以8～10 ml/h 持續(xù)泵注，同時(shí)給予鹽酸托烷司瓊5 mg/d靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者疼痛相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后其他指標(biāo)。疼痛相關(guān)指標(biāo)包括下床前、后疼痛評(píng)分與疼痛控制滿意度評(píng)分。術(shù)后其他指標(biāo)包括24 h內(nèi)下床活動(dòng)患者數(shù)、首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛相關(guān)指標(biāo)比較 B組患者下床前、后疼痛評(píng)分與疼痛控制滿意度評(píng)分均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者疼痛相關(guān)指標(biāo)比較評(píng)分/分)

2.2 兩組患者術(shù)后其他指標(biāo)比較 B組患者24 h內(nèi)下床活動(dòng)比例高于A組，首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、首次排氣時(shí)間小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后其他指標(biāo)比較

3 討論

術(shù)后疼痛可以引起全身性應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)影響免疫系統(tǒng)，同時(shí)引發(fā)患者精神焦慮、恐懼、痛苦、煩躁等一系列負(fù)面心理體驗(yàn)，不利于患者恢復(fù)[4]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效地控制過度的應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者術(shù)后痛苦，使患者能夠維持自身穩(wěn)態(tài)，有利于盡早康復(fù)[5]。加速康復(fù)外科于1997年提出，經(jīng)過臨床驗(yàn)證，迅速在全球范圍內(nèi)推廣[6]。術(shù)后疼痛管理是加速康復(fù)外科的核心內(nèi)容，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以緩解疼痛，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，還可以促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，恢復(fù)胃腸道功能，節(jié)約醫(yī)療資源[7]。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物主要為靜脈阿片類藥物，但是其不良反應(yīng)較多，如惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和腸麻痹等[8]。盡管PCEA操作可能引發(fā)穿破硬脊膜、誤入血管、全脊麻等并發(fā)癥[9]，但經(jīng)驗(yàn)豐富麻醉醫(yī)師完全可以避免并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前硬膜外置管行硬膜外麻醉，可減少術(shù)中阿片類藥物的使用，也可避免阿片類藥物副作用的發(fā)生[10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組患者下床前、后疼痛評(píng)分與疼痛控制滿意度評(píng)分均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，采用PCEA鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后可以較舒適地度過手術(shù)恢復(fù)期。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，B組患者24 h內(nèi)下床活動(dòng)比例高于A組，首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)、首次排氣時(shí)間小于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，B組患者可以較早獲得胃腸功能的恢復(fù)，同時(shí)B組患者住院天數(shù)較少，可以大幅降低住院費(fèi)用。

綜上所述，開展疼痛管理能促進(jìn)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，同時(shí)減少住院天數(shù)。