郁玉文， 范曉芳， 康 莉， 李衛(wèi)民， 呂 慶， 吳文娟

江南大學(xué)附屬醫(yī)院 1.超聲科；2.甲乳外科，江蘇 無錫 214086

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)均逐年增多，給家庭及社會(huì)帶來了極大的負(fù)擔(dān)[1]。BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)是乳腺腫瘤超聲診斷的常用標(biāo)準(zhǔn)，其主要通過描述性語言、評估后管理建議、數(shù)據(jù)收集計(jì)算來提高乳腺病變圖像解讀的準(zhǔn)確性[2]。近年來，剪切波彈性成像(shear wave elastography，SWE)被廣泛應(yīng)用于臨床，其根據(jù)剪切波在組織中的傳播速度及思源組織彈性模量值，實(shí)現(xiàn)組織彈性系數(shù)定量分析及病變性質(zhì)評估[3]。本研究旨在探討B(tài)I-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)、SWE技術(shù)在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2019年1月至2020年9月于江南大學(xué)附屬醫(yī)院確診乳腺腫物的310例患者(350個(gè)病灶)為研究對象?；颊呔鶠榕裕挲g21～84歲，平均年齡(45.83±12.30)歲；病灶最大徑6～43 mm，平均病灶最大徑(10.48±7.69)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：行手術(shù)切除或穿刺活檢，且經(jīng)病理組織學(xué)檢查證實(shí)乳腺腫瘤；實(shí)性或?qū)嵭詾橹鞯牟≡?；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過手術(shù)、放化療或其他治療；既往隆乳手術(shù)史；不愿配合檢查治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查 采用美國通用電氣公司Logiq E8型超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)置為4～15 MHz。全部檢查均由高年資職稱超聲科醫(yī)師完成。首先采用常規(guī)超聲記錄乳腺病灶部位、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流灌注形態(tài)。再切換為彈性成像模式，探頭無需施壓，患者屏氣狀態(tài)下靜置3 s，待圖像穩(wěn)定采集。選取感興趣區(qū)測量彈性值，盡可能保證病灶被覆蓋，記錄病灶彈性最大值(Emax)、平均值(Emean)及最小值(Emin)。每個(gè)感興趣區(qū)域測量3次取平均值。

1.3 結(jié)果判讀 由2名高年資超聲科醫(yī)師共同判讀，達(dá)成一致后發(fā)出最終診斷報(bào)告。BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)(2013版)包括0類、1類、2類、3類、4類及5類，其中0～4A類歸為良性病變，4B～5類歸為惡性病變[4]。采用SWE技術(shù)檢查100個(gè)病灶，將Emax作為SWE技術(shù)鑒別診斷指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 病理組織學(xué)檢查結(jié)果 350個(gè)病灶中，良性病灶194個(gè)，惡性病灶156個(gè)。良性病灶包括乳腺纖維腺瘤118個(gè)，乳腺腺病44個(gè)，乳腺導(dǎo)管上皮增生24個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8個(gè)。惡性病灶包括導(dǎo)管原位癌18個(gè)，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌2個(gè)，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌122個(gè)，乳腺浸潤性小葉癌8個(gè)，黏液癌6個(gè)。

2.2 BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果 BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果顯示，350個(gè)病灶中，3類60個(gè)，4A類110個(gè)，4B類88個(gè)，4C類56個(gè)，5類36個(gè)。

2.3 SWE技術(shù)檢查結(jié)果 病灶Emax為(55.72±4.89)kPa，Emin為(21.60±3.81)kPa。選取Emax作為SWE技術(shù)鑒別乳腺良惡性病灶指標(biāo)，cut-off值為55.72 kPa，Emax≥55.72 kPa判定為惡性。SWE技術(shù)檢測100個(gè)病灶結(jié)果顯示，惡性病灶37個(gè)，良性病灶73個(gè)。

2.4 BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合SWE技術(shù)糾正病灶診斷情況 單用BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)共出現(xiàn)誤診病灶44個(gè)，包括4A類10個(gè)，4B類34個(gè)。BI-RADS與SWE技術(shù)聯(lián)合后糾正診斷30個(gè)病灶：4A類6個(gè)，包括浸潤性小葉癌4個(gè)和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌2個(gè)；4B類24個(gè)，包括導(dǎo)管上皮不典型增生12個(gè)，乳腺腺病6個(gè)，乳腺纖維腺瘤4個(gè)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2個(gè)。

2.5 各診斷方式診斷效能比較 BI-RADS與SWE技術(shù)聯(lián)用特異度、陽性預(yù)測值、曲線下面積(area under the curve，AUC)均顯著高于BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)及SWE技術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各診斷方式診斷效能比較

3 討論

早期乳腺癌病情隱匿，多無特異性癥狀，臨床篩查主要依靠超聲和鉬靶X線檢查。相比于X線和CT，超聲檢查無輻射，安全性更佳，可實(shí)現(xiàn)重復(fù)檢查[5]。目前，對于乳腺腫瘤超聲定性診斷主要采用BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)，通過評估腫瘤形態(tài)、位置、邊緣特征、內(nèi)部/后方回聲、周圍組織征象、鈣化情況及血流灌注情況完成分類，較超聲評估客觀性更強(qiáng)[6]。本研究中，BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)用于乳腺良惡性病變鑒別診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為94.12%、81.79%、86.90%、82.33%、93.85%，與既往研究[7]結(jié)果一致，單純采用BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷的特異度和陽性預(yù)測值均較低，這可能與部分良惡性病灶存在聲像圖表現(xiàn)重疊有關(guān)[8]。本研究中，單用BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)共出現(xiàn)誤診病灶44個(gè)，包括4A類10個(gè)，4B類34個(gè)，主要集中在4B類，這導(dǎo)致部分乳腺良性病變患者接受穿刺活檢或手術(shù)切除治療，治療過度問題嚴(yán)重。

SWE技術(shù)具有動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)、定量分析及診斷準(zhǔn)確等優(yōu)勢，通過超快速成像技術(shù)測量剪切波經(jīng)過各質(zhì)點(diǎn)時(shí)傳播速度后，經(jīng)彩色編碼疊加至常規(guī)二維解剖圖像，整合形成剪切波速度圖[9]。相同組織剪切波速度基本穩(wěn)定，若組織發(fā)生病變，細(xì)胞種類或含量隨之改變，因此，采用SWE技術(shù)能夠區(qū)分出不同類型器官組織病變[10]。本研究采用SWE技術(shù)檢查100個(gè)病灶，確定Emax最佳cut-off值為55.72 kPa，與國外研究報(bào)道[11]結(jié)果相符；SWE技術(shù)用于乳腺良惡性病變鑒別診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值分別為84.90%、81.37%、83.26%、79.05%、86.62%，提示盡管SWE技術(shù)可用于乳腺良惡性病變鑒別診斷，但特異度和陽性預(yù)測值均較低，存在較高誤診風(fēng)險(xiǎn)，這主要因?yàn)椴糠至紣盒圆≡顝椥蕴卣鞔嬖诮徊嬷丿B現(xiàn)象，如乳腺纖維腺瘤合并鈣化可造成病灶硬度增加，而導(dǎo)管內(nèi)癌中黏稠組織比例較高，并未形成高密度實(shí)性腫塊，導(dǎo)致硬度顯著低于實(shí)性占位[12-13]，通過聯(lián)合BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對病灶形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行分析有助于降低此類誤診風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合SWE技術(shù)用于乳腺良惡性病變鑒別診斷可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合SWE技術(shù)用于乳腺良惡性病變鑒別診斷特異度和陽性預(yù)測值顯著高于兩者單用，即在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上獲得病灶硬度彈性相關(guān)資料，有效提高鑒別診斷特異度和陽性預(yù)測值。本研究存在一定不足：容積效應(yīng)可檢測到包含部分病灶小囊性結(jié)構(gòu)，以上結(jié)構(gòu)在常規(guī)超聲檢查中無法發(fā)現(xiàn)，部分病灶難以診斷；研究納入惡性病灶數(shù)量相對較少，病理組織學(xué)分型種類較為局限，無法根據(jù)病灶最大徑和病理組織學(xué)類型進(jìn)行亞組分析。

綜上所述，BI-RADS與SWE技術(shù)聯(lián)用在乳腺良惡性病變鑒別中診斷效能優(yōu)于單純BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)或SWE技術(shù)。