韓曉雨， 張國(guó)旭， 郝珊瑚， 曹劍峰

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.核醫(yī)學(xué)科;2.心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

我國(guó)冠心病病死率逐年上升，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[1]。冠狀動(dòng)脈造影(coronary arteriography，CAG)是確診冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其有創(chuàng)、費(fèi)用高、操作復(fù)雜，不能作為臨床常規(guī)篩查冠心病的手段。門控心肌灌注顯像(gated myocardial perfusion imaging，GMPI)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)且成熟的影像技術(shù)，對(duì)于冠心病的診斷、危險(xiǎn)度分層、預(yù)后評(píng)價(jià)等均具有積極作用[2]。本研究旨在分析GMPI對(duì)冠心病的診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2015年6月至2020年6月收治的56例疑診冠心病患者的臨床資料。56例患者中，男性38例，女性18例，平均年齡(53.1±1.5)歲，所有患者均接受GMPI和CAG?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 運(yùn)動(dòng)/靜息GMPI 第1天行靜息GMPI：靜脈注射99mTc-MIBI 740～1 110 MBq(20～30 mci)，20 min后飲純牛奶300 ml，1 h后采集圖像。第2天行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷GMPI：采用Bruce設(shè)計(jì)方案，檢查前48 h停用鈣離子拮抗劑等，空腹或飯后2 h進(jìn)行檢查。全程監(jiān)測(cè)心率、心電圖、血壓，出現(xiàn)以下情況時(shí)終止運(yùn)動(dòng)：(1)達(dá)到目標(biāo)心率(190-年齡)；心電圖ST段下移>1 mm；血壓明顯升高至≥180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或降低至<90/60 mmHg；嚴(yán)重心絞痛、心律失常及其他不可耐受癥狀。當(dāng)達(dá)到運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)時(shí)，靜脈注射99mTc-MIBI 740～1 110 MBq(20～30 mci)，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)2 min，在注射藥物30 min后飲純牛奶300 ml，1 h后采集圖像。采用西門子Symbia T16雙探頭SPECT。雙探頭夾角90°，共采集17幀，矩陣128×128，放大倍數(shù)為1.0倍。重建圖像得到左室水平長(zhǎng)軸、垂直長(zhǎng)軸和短軸斷層圖像、靶心圖。

1.2.2 圖像診斷 采用心肌灌注節(jié)段分析法，即美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)17節(jié)段5分法[3-4]。0分為灌注正常，1～3分為灌注輕、中、重度減低，4分為無(wú)灌注，2～4分為灌注異常，定義為陽(yáng)性結(jié)果。每一節(jié)段對(duì)應(yīng)相應(yīng)冠狀動(dòng)脈供血區(qū)：1、2、7、8、13、14、17節(jié)段為前降支供血區(qū)，3、4、9、10、15節(jié)段為右冠狀動(dòng)脈供血區(qū)，5、6、11、12、16節(jié)段為回旋支供血區(qū)。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行圖像診斷。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像存在稀疏或缺損節(jié)段、靜息顯像出現(xiàn)完全或部分填充或無(wú)填充為陽(yáng)性結(jié)果。判斷每個(gè)心肌節(jié)段的灌注情況，以及陽(yáng)性結(jié)果冠狀動(dòng)脈供血區(qū)，結(jié)果不一致則由第3名高年資醫(yī)師判讀。

1.2.3 CAG 采用Judkins法行多體位左、右CAG。至少單支冠狀動(dòng)脈血管管腔狹窄≥50%為陽(yáng)性。狹窄標(biāo)準(zhǔn)[5]：管腔狹窄50%～75%為輕度狹窄；76%～90%為中度狹窄；管腔狹窄>90%或完全閉塞為重度狹窄。

1.3 觀察指標(biāo) 比較GMPI與CAG的診斷結(jié)果，分析GMPI對(duì)冠心病診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GMPI對(duì)冠心病診斷效能 56例疑診冠心病患者中，CAG確診陽(yáng)性41例。GMPI診斷冠心病的敏感度為97.6%(40/41)，特異度為73.3%(11/15)，準(zhǔn)確度為91.1%(51/56)。見表1。

表1 GMPI與CAG診斷結(jié)果比較/例

2.2 GMPI對(duì)冠心病不同病變部位診斷效能 GMPI診斷左冠狀動(dòng)脈前降支、右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈回旋支病變的敏感度分別為61.3%(19/31)、83.3%(20/24)、47.6%(10/21)，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 GMPI對(duì)冠心病不同病變部位診斷效能

2.3 GMPI對(duì)冠心病不同病變數(shù)量診斷效能 GMPI診斷單支、兩支、三支病變的敏感度分別為41.2%(7/17)、63.6%(7/11)、92.3%(12/13)，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 GMPI對(duì)冠心病不同病變數(shù)量診斷效能

2.4 GMPI對(duì)冠心病不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷效能 GMPI診斷冠狀動(dòng)脈輕度、中度、重度狹窄的敏感度分別為64.1%(25/39)、83.3%(15/18)、90.5%(19/21)，兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。GMPI診斷冠狀動(dòng)脈輕度+中度狹窄的敏感度為70.2%(40/57)，低于診斷重度狹窄的敏感度90.5%(19/21)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 GMPI對(duì)冠心病不同冠狀動(dòng)脈狹窄程度診斷效能

3 討論

CAG是確診冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能夠顯示冠狀動(dòng)脈的解剖及狹窄情況，還能夠?yàn)檫_(dá)到臨床指征的患者進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)，可作為一種有創(chuàng)性診療手段。有研究報(bào)道，我國(guó)80%的PCI適應(yīng)證為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性冠狀動(dòng)脈綜合征中約75%為不穩(wěn)定型心絞痛，這些患者大多為低?；颊?，不需接受PCI[6]。由此可見，在CAG及PCI前對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，可以減少不必要的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。GMPI是診斷冠心病的無(wú)創(chuàng)且有效的方法，可對(duì)冠心病進(jìn)行定性和定量分析，評(píng)價(jià)患者有無(wú)心肌缺血及缺血的程度、范圍等，對(duì)冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層[7]。

本研究結(jié)果顯示：(1)GMPI診斷冠心病的敏感度為97.6%(40/41)，特異度為73.3%(11/15)，準(zhǔn)確度為91.1%(51/56)。這表明，GMPI對(duì)冠心病具有較好的診斷效能。(2)GMPI診斷左冠狀動(dòng)脈前降支、右冠狀動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈回旋支病變的敏感度分別為61.3%(19/31)、83.3%(20/24)、47.6%(10/21)，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，診斷左冠狀動(dòng)脈回旋支的敏感度偏低，有超過一半的患者被漏診，這說明，核素心肌掃描側(cè)壁區(qū)域供血具有不確定性[8]，應(yīng)細(xì)化核素心肌掃描側(cè)壁區(qū)域與冠狀動(dòng)脈的解剖對(duì)應(yīng)關(guān)系，以提高臨床定位的準(zhǔn)確率。(3)GMPI診斷單支、兩支、三支病變的敏感度分別為41.2%(7/17)、63.6%(7/11)、92.3%(12/13)，兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即單支病變?cè)\斷敏感度最低，這與冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能的代償作用未造成明顯血流動(dòng)力學(xué)改變[9]或單支病變易形成側(cè)支循環(huán)有關(guān)[10]。(4)GMPI診斷冠狀動(dòng)脈輕度、中度、重度狹窄的敏感度分別為64.1%(25/39)、83.3%(15/18)、90.5%(19/21)，兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GMPI診斷冠狀動(dòng)脈輕度+中度狹窄的敏感度為70.2%(40/57)，低于診斷重度狹窄的敏感度90.5%(19/21)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GMPI反映的是心肌灌注血流動(dòng)力學(xué)信息，當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄程度不足以造成心肌血流灌注減低或已形成較好的側(cè)支循環(huán)時(shí)，GMPI與CAG結(jié)果不一致[10]。當(dāng)異常血管因素造成心肌血流灌注減低時(shí)，GMPI會(huì)出現(xiàn)節(jié)段性心肌放射性分布異常，與相應(yīng)的病變冠狀動(dòng)脈供血區(qū)及血流灌注減低程度一致，其敏感度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)[11]。

本研究具有一定的局限性，主要體現(xiàn)在樣本量較小、單中心，且為回顧性研究，未來(lái)需要多中心、大樣本量的前瞻性研究再對(duì)結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，GMPI診斷冠心病的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均較高，對(duì)冠心病的定位診斷及危險(xiǎn)度分層具有一定臨床價(jià)值。