羅曉蕾 蘇 虹 張鵬翼 鄧成健 韋 護 甘 煒

廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001

失眠是難以自然進入睡眠狀態(tài)的一種癥狀，失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇，又有“少睡”“少寐”“不得眠”之稱。失眠患者表現(xiàn)為入睡困難、睡眠時間減少、記憶力下降、睡眠質(zhì)量下降等，影響日常工作和社交。我國大概有45.5%的人群存在不同程度的睡眠問題[1]，失眠問題引起社會廣泛關注，西醫(yī)治療失眠使用苯氮唑類藥物，患者服用該類藥物易產(chǎn)生依賴性，副作用較大。中醫(yī)通過方從法立，法隨證出的辨證論治，借助針刺、中藥、艾灸、導引等療法調(diào)和臟腑氣血陰陽，副作用小，療效較佳。目前針刺聯(lián)合中藥治療失眠的Meta分析較少，文章在循證醫(yī)學的基礎上，對針刺聯(lián)合中藥治療失眠的文獻進行分析，評價其臨床療效，旨在為中醫(yī)臨床治療失眠提供可靠的參考方法和理論依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 納入對象 納入對象均需要符合下列標準中華人民共和國衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導原則》和《中國精神科學會精神疾病分類方案與診斷標準》失眠癥狀的診斷。排除器質(zhì)性疾病，患者患病時間及病程不限。

1.2 檢索數(shù)據(jù)庫與檢索詞 計算機檢索CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫、維普資訊中文科技期刊數(shù)據(jù)庫等，通過人工檢索無法取得的文獻。采用主題詞和關鍵詞搜索，檢索詞為“失眠”“不寐”“睡眠障礙”“針灸”“針刺”“中藥”“針藥聯(lián)合”。搜索日期為建庫至2020年1月。

1.3 文獻納入標準 納入Meta分析的文獻均滿足以下條件：①觀察組為針刺聯(lián)合中藥療法，其中針灸針的型號及廠家、針刺穴位、針刺手法、針刺留針時間、中藥方劑組成、療程不限;②對照組與觀察組選擇的中藥方劑組成一致;③是否使用盲法;④文獻試驗屬于隨機對照、臨床對照;⑤局部指標：治療總有效率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、中醫(yī)證候總評分。

1.4 剔除標準 文獻中具有以下其中一條件均進行排除：①不屬于臨床隨機對照的試驗;②觀察組(治療組)治療方法采用非針刺結合中藥的其他研究方法;③對照組沒有采用單一對照進行研究;④無法獲取全文的非中文文獻;⑤個人案例、經(jīng)驗總結、綜述。

1.5 文獻提取和質(zhì)量評價 文獻由兩位研究人員在數(shù)據(jù)庫中通過關鍵詞和主題詞搜索，并獨立對符合納入標準的隨機對照試驗進行質(zhì)量評價和資料提取，提取內(nèi)容有：①第一作者、文獻發(fā)表年份；②文獻質(zhì)量評估相關內(nèi)容；③實驗組和對照組的人員例數(shù)、干預方法等基本信息；④結局指標：治療總有效率、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)、中醫(yī)證候總積分；過程若遇到分歧，由第三位研究人員協(xié)助解決，若文獻資料缺失，與作者聯(lián)系后補充，數(shù)據(jù)提取完成后，一名研究人員復核提取數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)、計量資料采用均數(shù)差(MD)為效應分析統(tǒng)計量，各指標均計數(shù)均其95%的可信區(qū)間(95%Cl)。

2 結果

通過關鍵詞和主題詞初選出文獻392篇，排除重復發(fā)表、內(nèi)容不全、不符合納入標準、有剔除條件的文獻后，共納入36篇文獻，觀察人數(shù)2283人，治療組1150人，對照組1133人。納入文獻的一般情況見表1。

表1 納入文獻的基本特征

續(xù)表1

2.1 匹茲堡睡眠質(zhì)量總評分(PSQI)評價 28篇研究采用PSQI評分，故用患者治療后PSQI總積分作為臨床療效指標進行Meta分析，結果如圖1所示。結果顯示異質(zhì)性檢驗Chi2=2889.98，df=30，I2=99%，I2>50%，故采用隨機效應模型進行分析，針刺聯(lián)合中藥治療組和中藥治療組的匹茲堡睡眠質(zhì)量總分有顯著性差異，[MD=-2.01，95%Cl(-2.84，-1.17)，P<0.00001]，差異極具統(tǒng)計學意義。提示針刺聯(lián)合中藥治療失眠后的PSQI指數(shù)優(yōu)于單純使用中藥療法，治療組有效性更高。

2.2 中醫(yī)證候總積分評價 納入Meta分析的文獻中，有13篇研究采用中醫(yī)證候積分作為臨床療效評定，故使用治療后中醫(yī)證候積分進行Meta分析。圖2結果顯示，Chi2=170.86,df=12,P<0.01,I2=93%，故采用隨機效應模型進行分析，[MD=-2.43，95%Cl(-4.02，-0.84)，P<0.00001]，差異極具統(tǒng)計學意義。提示針刺聯(lián)合中藥治療后，失眠患者的中醫(yī)證候積分優(yōu)于單純使用中藥療法，治療組有效性更高。

2.3 臨床療效評價 對其中納入的33篇文獻治療總有效率進行Meta分析，結果如圖3所示。異質(zhì)性檢驗I2=0%，故采用固定效應模型，合并效應量[RR=3.32，95%Cl(2.52,4.38)，Z=8.53，P<0.00001]，具統(tǒng)計學意義，說明治療組針灸聯(lián)合中藥治療失眠的總有效率高于對照組單純使用中藥療法。對納入文獻的治療總有效率進行偏倚性分析，結果如圖所示4，漏斗圖對稱，不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究從匹茲堡睡眠質(zhì)量總評分、中醫(yī)證候總積分、治療總有效率進行Meta分析，結果顯示，針刺聯(lián)合中藥療法治療失眠患者優(yōu)于對照組單純使用中藥治療，治療有效率更高。分析文獻可知，治療實證失眠中藥多選用黃連溫膽湯和龍膽瀉肝湯，虛證失眠選用歸脾湯、六味地黃丸、酸棗仁湯；選方藥性不一，以補其不足，瀉其有余。針灸選穴以陰陽蹺脈、手少陰心經(jīng)為主，取百會、四神聰、照海、申脈、三陰交等穴位，交通陰陽，寧心安神，以治療失眠。

文章選用的研究文獻多數(shù)未使用盲法及未說明隨機方法，同時篩選文獻過程中未納入英文文獻，一定程度上影響數(shù)據(jù)的質(zhì)量和可靠性。其中，因文獻納入研究的患者年齡、病程、針灸使用的穴位、中藥選方等不用，Meta分析的異質(zhì)性較大，在將來的研究中，需要更多全面、規(guī)范的文獻，以增強分析結果的可靠性。

《靈樞》曰：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形于氣，使神內(nèi)藏”，陽入于陰則寐，陽出于陰則寤，陰蹺脈、陽蹺脈司目之開闔，交通人體陰陽之氣。針刺治療失眠以經(jīng)絡為通道，針刺補法和艾灸起到扶正作用，針刺瀉法和點刺放血起到祛邪作用，針刺補瀉結合，調(diào)節(jié)氣血運行，調(diào)和臟腑陰陽，達到“陰平陽秘”。中藥治療失眠，先辨其虛實，實者當瀉之，可選用重鎮(zhèn)安神劑或清臟腑熱劑，隨證加減，虛者當補之，可選用補益劑，如歸脾湯、六味地黃丸、酸棗仁湯隨證加減。現(xiàn)代研究表明，針刺調(diào)節(jié)人體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，中藥降低神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而達到治療失眠的目的，針灸配合中藥配伍起到雙重疊加作用[38]，比單獨使用中藥治療效果顯著。針灸從人體體表進行刺激，調(diào)和衛(wèi)氣營血，中藥通過內(nèi)服，調(diào)和五臟氣機，兩者相輔相成，共達治療目的。針刺聯(lián)合中藥療法是治療失眠的有機統(tǒng)一體，比單純使用中藥治療效果更佳，且針藥聯(lián)合療法操作簡便、副作用小、治療費用低，具有臨床推廣價值。