段 云，楊穎卓，楊 雯，王 喬，徐蓉生

四川省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，四川成都 610041

肝細胞癌(HCC)在全球癌癥病死率中排第4位，占所有癌癥死亡人數的8.2%，在國內其主要風險因素是乙型肝炎病毒(HBV)[1-3]。HCC篩選是基于血清甲胎蛋白(AFP)及成像技術和組織學,在臨床實踐中許多醫(yī)生使用AFP來診斷肝癌,但是多達40%的HCC患者中AFP水平是正常的，尤其是在疾病的早期階段，這表明其靈敏度較低[4]。甲胎蛋白異質體(AFP-L3)能區(qū)分由于HCC或良性肝病引起的AFP升高，AFP-L3更特異性地診斷HCC[5-6]。熱休克蛋白90(HSP90)是進化上高度保守的細胞內分子伴侶，通常在細胞應激反應中被誘導。HSP90家族由4個主要成員HSP90α、HSP90β、Grp94和TRAP1組成。HSP90α和HSP90β主要位于細胞質中，其他兩種蛋白質分別主要位于內質網和線粒體基質中。由于HSP90α在調節(jié)信號傳導，特別是在腫瘤細胞中的關鍵作用，已成為研究熱點[7]。許多研究探討腫瘤標志物AFP、AFP-L3在診斷HCC中的價值，但HCC與肝硬化(LC)患者的腫瘤標志物之間比較卻較少報道[7-9]。本文通過對HCC患者與LC患者的腫瘤標志物AFP、AFP-L3、HSP90α及其聯(lián)合檢測的靈敏度，特異度等進行檢測，并探討上述3個腫瘤標志物在HCC診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年10月在本院住院治療的HCC患者191例(觀察組)作為研究對象，其中男158例、女33例，年齡27～84歲，平均 (54.82±12.27)歲。納入標準：(1)均經病理證實HCC；(2)無其他重要功能障礙。排除標準：(1)不符合納入標準；(2)轉移性肝癌；(3)合并有其他惡性腫瘤；(4)處于妊娠期或哺乳期的女性。另選取同期的28例LC患者作為對照組，根據組織學檢查或門脈高壓檢測結果診斷LC，對照組患者接受了影像學檢查(MRI、B超和CT)已排除HCC。所有患者均檢查了其臨床癥狀及血清腫瘤標志物水平。另外，在診斷時沒有患者接受任何抗腫瘤治療或手術切除治療。臨床特征是從電子記錄中獲得的。根據巴塞羅那臨床肝癌(BCLC)分期對患者進行分類，分為BCLC-A期(早期,包含最早期0期)、BCLC-B期(中期)、BCLC-C期(晚期)、BCLC-D期(終末期)[8]。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2方法 所有受檢者清晨空腹抽取靜脈血3 mL，分離血清，采用羅氏診斷醫(yī)療設備(上海)有限公司cobas e 411全自動化學發(fā)光免疫儀測定AFP、AFP-L3水平，如果樣品的AFP、AFP-L3>1 210 ng/mL，則根據制造商的說明根據先前的結果手動稀釋原始樣品。采用煙臺普羅吉生物科技發(fā)展有限公司酶聯(lián)免疫吸附試驗測定HSP90α水平。所用檢測試劑均為相應配套試劑，嚴格按照說明書操作。各指標的正常參考范圍：AFP 0～7 ng/mL、AFP-L3<1 ng/mL為陰性，AFP-L3≥1 000 ng/mL為陽性，其余由AFP-L3/AFP比值判定，HSP90α<82.06 ng/mL。

2 結 果

2.1兩組患者臨床病理特征和腫瘤標志物水平比較 兩組病因學中HBV、酒精、原因不明、丙型肝炎病毒(HCV)占比比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)水平高于觀察組，對照組清蛋白(ALB)水平低于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組腫瘤標志物AFP、AFP-L3、HSP90α水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2腫瘤標志物AFP、AFP-L3和HSP90α的診斷HCC價值比較 3種腫瘤標志物的ROC曲線分析結果顯示，AFP+AFP-L3+HSP90α聯(lián)合檢測診斷HCC的曲線下面積(AUC)最大，高于各項指標單獨檢測。見表2、圖1。在191例HCC患者中BCLC-A期96例(50.26%)，BCLC-B期52例(27.23%)，BCLC-C期34例(17.80%)，BCLC-D期9例(4.71%)。

圖1 腫瘤標志物的AUC值比較

2.3各腫瘤標志物對HCC患者BCLC分期的診斷能力比較 血清AFP-L3診斷HCC患者BCLC-A期的AUC最大，高于其他指標。3個腫瘤標志物在BCLC-A期中HSP90α靈敏度最高，AFP-L3特異度最高，見表3。ROC曲線分析評估AFP、AFP-L3、HSP90α在確定HCC 患者BCLC各分期與LC的診斷效率，AFP、AFP-L3、HSP90α診斷BCLC-D期的AUC大于BCLC-C期AUC；AFP、AFP-L3、HSP90α診斷BCLC-C期的AUC大于BCLC-B期AUC；AFP、AFP-L3、HSP90α診斷BCLC-B期的AUC大于BCLC-A期AUC，見圖2。

表1 各組患者臨床病理特征和腫瘤標志物水平比較

續(xù)表1 各組患者臨床病理特征和腫瘤標志物水平比較

表2 AFP、AFP-L3、HSP90α診斷HCC價值的ROC曲線分析

表3 AFP、AFP-L3、HSP90α診斷HCC患者BCLC-A分期的ROC曲線分析

注：A為BCLC-A期HCC與LC 的ROC曲線分析；B為BCLC-B期HCC與LC的ROC曲線分析；C為BCLC-C期HCC與LC的ROC曲線分析；D為BCLC-D期HCC與LC的ROC曲線分析。

3 討 論

慢性乙型肝炎被認為是LC和HCC的主要原因[9-10]。GIANNINI等[11]研究了肝癌患者AFP升高的決定因素,這項研究表明，病毒性感染與肝癌患者的AFP升高獨立相關。本研究中，HCC患者與對照患者之間的感染可能是由HBV引起的。

以前研究證實了AFP、AFP-L3作為檢測HCC的腫瘤標志物的價值，而且LC患者中AFP、AFP-L3的升高是發(fā)展為HCC的危險因素[12-14]。HSP90α被廣泛識別為具有調節(jié)致癌蛋白的構象、穩(wěn)定性和功能的作用，并且它參與細胞增殖、凋亡、細胞周期進程、遷移和侵襲，在HCC細胞、血清和組織中的高表達，與肝癌轉移行為之間有一定的相關性[15]。

本研究中發(fā)現AFP-L3是區(qū)分HCC和LC的最佳腫瘤標志物，與單獨檢測腫瘤標志物相比，AFP+AFP-L3+HSP90α聯(lián)合檢測的診斷價值明顯更高，可提高LC患者HCC的診斷準確性，與其他研究報道結果一致[16]。因此，推測血清AFP+AFP-L3+HSP90α聯(lián)合檢測有助于區(qū)分診斷HCC和LC。本研究中聯(lián)合檢測診斷性能不高可能是與LC患者比較，且部分LC患者的AFP、HSP90α水平升高有關。

本研究中，研究者重點比較3個腫瘤標志物對LC和BCLC-A期HCC的診斷能力，3個腫瘤標志物在BCLC-A期中HSP90α靈敏度最高，AFP-L3特異度最高，與先前的研究結果一致[5-6]，AFP-L3水平能區(qū)分肝臟良性病變與HCC的BCLC-A期病變。此外，本研究分析了血清AFP、AFP-L3和HSP90α水平與BCLC分期比較，隨著其BCLC分期發(fā)展，AUC值越來越大，診斷能力越來越明顯。

近年來診斷HCC的腫瘤標志物較多，除了常見AFP、AFP-L3外，還有異常凝血酶原、骨橋蛋白等對其診斷有幫助[17]。文獻[17]還建議在良性結節(jié)對HCC的鑒別診斷中，AFP-L3比單獨使用AFP更有用，同時對于LC患者，建議采用動態(tài)CT或動態(tài)MRI進行檢測。本研究有一些不足：它為回顧性設計，數據在單個中心獲得，研究人群小，入組患者病因學占比不同。

AFP、AFP-L3和HSP90α 腫瘤標志物聯(lián)合檢測可提高HCC診斷性能，在BCLC-A期AFP-L3是區(qū)分HCC和LC病變較好的指標，隨著其BCLC分期的發(fā)展，腫瘤標志物AFP、AFP-L3和HSP90α的診斷能力越明顯。