曹身云，劉 晶，李 震，張志軍，姜梅杰，趙書平△

泰安市中心醫(yī)院：1.檢驗科；2.學科建設辦公室，山東泰安 271000

肺炎克雷伯菌(KP)是臨床感染中最常見的病原菌之一，可引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及傷口感染等。碳青霉烯類藥物是治療KP引起感染最有效的藥物，近年來在臨床上使用增加，在藥物的選擇性作用下，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)在全球范圍內(nèi)出現(xiàn)并不斷增多[1-2]。在我國CRKP的分離率也呈逐年上升趨勢[3]。CRKP常呈多重耐藥甚至泛耐藥，患者病死率高，給臨床抗感染治療帶來巨大挑戰(zhàn)。同時CRKP的耐藥基因可通過質(zhì)粒在細菌間進行快速傳播[4]，導致醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。本研究回顧性分析泰安市中心醫(yī)院2015-2019年臨床分離的CRKP的標本來源、臨床科室分布及耐藥性變遷，以期為臨床治療CRKP感染選取有效抗菌藥物和醫(yī)院感染控制提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集泰安市中心醫(yī)院2015年1月1日至2019年12月31日臨床各種標本(痰液、血液、尿液、分泌物、穿刺液、肺泡灌洗液等)分離培養(yǎng)出的KP和CRKP。CRKP定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任何一種藥物耐藥的KP[5]。剔除同一患者多次培養(yǎng)出的重復菌株。

1.2菌株鑒定和藥敏試驗方法 細菌分離、培養(yǎng)、鑒定、藥敏嚴格按照文獻[6]進行操作。菌株鑒定和藥敏試驗采用美國貝克曼Microscan WalkAway 96plus全自動微生物鑒定藥敏系統(tǒng)，部分藥敏試驗采用紙片擴散法補充(頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)。藥敏結(jié)果按照2019年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)[7]推薦的標準判讀。頭孢哌酮/舒巴坦的判斷折點參照頭孢哌酮。替加環(huán)素的判讀標準參照文獻[8]。儀器法檢測出的碳青霉烯耐藥菌株，均采用紙片擴散法予以復核驗證。

1.3質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，來源于國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心，質(zhì)控結(jié)果在控。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6軟件統(tǒng)計菌株分布及耐藥率，檢出率及耐藥率的比較采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行分析，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1CRKP的檢出情況及變化趨勢 2015-2019年共檢出KP 3 905株，其中CRKP 326株，檢出率為8.35%。各年度CRKP檢出率依次為6.83%(44/644)、6.85%(45/657)、9.60%(75/781)、10.29%(98/952)、7.35%(64/871)。2015-2018年CRKP檢出率呈逐年上升趨勢，2017年檢出率升高明顯，2019年檢出率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.321，P=0.023)，見圖1。

圖1 CRKP檢出率變化趨勢

2.2CRKP的標本來源分布 326株CRKP主要來源于痰液(67.48%)和尿液(15.34%)，其次為血液(7.06%)、分泌物(4.29%)、穿刺液(3.37%)。各年度CRKP的標本來源分布見表1。

2.3CRKP科室來源分布 326株CRKP主要分布科室為各重癥監(jiān)護室病房，包括重癥醫(yī)學科、兒科監(jiān)護室、神經(jīng)外科監(jiān)護室、急診科監(jiān)護室、呼吸重癥科，其次為老年病科。各年度CRKP的科室來源分布見表2。

表1 2015-2019 年CRKP的臨床標本來源分布[n(%)]

2.4CRKP的耐藥性 本研究中326株CRKP對絕大多數(shù)臨床常用抗菌藥物耐藥率較高，對頭孢類耐藥率為100.0%，對酶的抑制劑和氨曲南耐藥率大于95.0%，對喹諾酮類耐藥率大于75.0%，對氨基糖苷類和復方磺胺甲噁唑耐藥率為62.0%～72.0%，其中阿米卡星耐藥率相對較低，5年來耐藥率一直小于75.0%，對替加環(huán)素和多黏菌素B耐藥率最低。從5年間耐藥率的變化趨勢來看，頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢西丁、氨芐西林/舒巴坦、厄他培南9種藥物5年間耐藥率均為100.0%，哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。復方磺胺甲噁唑的耐藥率呈下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。妥布霉素和阿米卡星的耐藥率均呈現(xiàn)出先下降后上升的趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各年度CRKP對常用抗菌藥物的耐藥率比較見表3。

表2 2015-2019 年CRKP的臨床科室分布[n(%)]

表3 2015-2019 年CRKP對常用抗菌藥物的耐藥率比較(%)

3 討 論

2015-2019年本院共檢出非重復CRKP 326株，檢出率為8.35%。各年度檢出率分別為6.83%、6.85%、9.60%、10.29%、7.35%。前4年CRKP檢出率總體呈現(xiàn)上升趨勢，其中2017年檢出率顯著升高，2018年檢出率繼續(xù)上升，2019年檢出率則明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與本院及時采取了一系列有效措施密不可分，包括定期舉辦微生物室、藥學部和臨床科室的多學科協(xié)作會議；實行抗菌藥物分級管理制度，使臨床用藥更加規(guī)范；院感科室加大對CRKP的主動監(jiān)測力度。與同期CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果相比[3,9-12]，本院各年度CRKP檢出率均低于全國平均水平，但2015-2017年本院CRKP檢出率略高于范會等[13]研究結(jié)果，明顯高于王珊珊等[14]報道的結(jié)果。因此，不同地區(qū)、醫(yī)院CRKP檢出率各不相同，同一地區(qū)不同時間CRKP檢出率也有差異。

本院CRKP主要分離自痰液標本，其次是尿液和血液，與其他研究結(jié)果報道一致[14-15]。CRKP作為醫(yī)院重要的條件致病菌可引起呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染和血流感染。但痰液標本細菌定植率和污染率相對較高[16]，患者留取痰標本時應注意規(guī)范操作。微生物室工作人員應該利用痰涂片的顯微鏡檢甄別定植菌和污染菌，提高痰液培養(yǎng)結(jié)果的可靠性。同時臨床應提高無菌部位標本送檢率，如血液、穿刺液等。

本院CRKP主要分布在各重癥監(jiān)護室病房，包括為重癥醫(yī)學科、兒科監(jiān)護室、神經(jīng)外科監(jiān)護室、急診科監(jiān)護室、呼吸重癥科和老年病科等，與國內(nèi)三級醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果一致[12]。監(jiān)護室的患者多存在住院時間較長、抗菌藥物使用較多、免疫功能低下、氣管插管、機械通氣、留置導尿管、合并多種基礎疾病，且多為老年患者或兒童。有研究表明各種侵入性操作、老年、免疫力低下是多重耐藥菌感染的高危因素[16]。

本院CRKP對臨床常用抗菌藥物的耐藥率較高，呈現(xiàn)多重耐藥甚至泛耐藥，頭孢菌素類、酶的抑制劑和氨曲南的耐藥率均大于95.0%，喹諾酮類、氨基糖苷類和復方磺胺甲噁唑的耐藥率大于60.0%，替加環(huán)素敏感性較好，耐藥率低于5.0%。除2019年檢出1株多黏菌素B耐藥的菌株，其余菌株對多黏菌素B均敏感。本院CRKP對喹諾酮類、氨基糖苷類和復方磺胺甲噁唑的耐藥率低于王珊珊等[14]和徐紅云等[17]的研究結(jié)果，與姚興偉等[18]報道的耐藥率基本一致。臨床醫(yī)師在經(jīng)驗性治療CRKP引起的感染時應避免選擇耐藥率較高的藥物，如頭孢菌素類和酶的抑制劑，并及時根據(jù)藥敏報告合理使用抗菌藥物。對于泛耐藥的CRKP可以選擇聯(lián)合用藥，有研究表明聯(lián)合用藥的治療效果優(yōu)于單藥治療，并可提高患者生存率[19]。聯(lián)合用藥主要包括替加環(huán)素、多黏菌素、磷霉素和碳青霉烯類之間的聯(lián)合，對于產(chǎn)金屬酶的CRKP可以選擇氨曲南和頭孢他啶/阿維巴坦的聯(lián)合、氨曲南和阿莫西林/克拉維酸的聯(lián)合用藥。

腸桿菌目細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的主要機制為產(chǎn)碳青霉烯酶、外膜蛋白缺失、主動外排系統(tǒng)活躍等，其中最重要的是產(chǎn)碳青霉烯酶，CRKP中常見的碳青霉烯酶有KPC、NDM、IMP、VIM、OXA等。陳東科等[20]研究發(fā)現(xiàn)我國的CRKP主要為攜帶KPC-2基因的ST11型。張志軍等[21]曾對本院2014年檢出的13株CRKP進行耐藥基因的檢測和多位點序列分型，結(jié)果13株CRKP均攜帶KPC-2基因且均為ST11型。碳青霉烯酶耐藥基因可通過質(zhì)粒在菌種間進行水平傳播，因此，醫(yī)護人員應注意手衛(wèi)生，加強環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，防止CRKP在院內(nèi)的暴發(fā)流行。

綜上所述，本院CRKP檢出率較高，對常用抗菌藥物高度耐藥，主要來源于各監(jiān)護室病房，以痰標本檢出率最高。臨床醫(yī)師要及時關(guān)注本院本病區(qū)細菌耐藥監(jiān)測報告，選取耐藥率低的藥物作為經(jīng)驗用藥，并根據(jù)藥敏結(jié)果及時調(diào)整用藥方案。對于泛耐藥的CRKP的治療，可以選擇兩種或3種藥物的聯(lián)合用藥。另外醫(yī)院也要加強CRKP感染的防控。