白月婷，陳立東，梁慧麗，王 碩,劉亞杰，崔 佳

1.北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080；2.河北省人民醫(yī)院，河北石家莊 050050

妊娠期高血壓疾病(HDP)是妊娠期的特有疾病之一，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠期合并原發(fā)性高血壓[1]。其中重度子癇前期是導致臨床早產及新生兒死亡的主要原因，研究顯示，子癇前期的發(fā)生與胎兒細胞、滋養(yǎng)層細胞、炎性合體滋養(yǎng)層細胞穿透胎盤、向母體輸送與釋放增加有關[2-3]。近年來，無創(chuàng)性產前診斷的胎兒有核紅細胞(FNRBC)的穿透成為學者關注的焦點[4]。研究報道顯示，子癇前期孕婦外周血中FNRBC數(shù)量明顯增加，可能是子癇前期發(fā)生發(fā)展的機制之一[5]。本研究從病理角度進行分析，探討重度子癇前期患者外周血FNRBC與胎盤病理改變及患者妊娠結局的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年5月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院住院分娩的重度子癇前期患者72例作為子癇前期組，其中早發(fā)型重度子癇前期患者34例、晚發(fā)型重度子癇前期患者38例。再選取同期在北京市海淀區(qū)婦幼保健院分娩的健康產婦60例作為對照組。納入標準：(1)子癇前期組患者參照《婦產科學》(第7版)中重度子癇前期相關診斷標準[6]；(2)均為漢族；(3)對照組無胎兒生長受限；(4)均自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并糖尿病史、原發(fā)性高血壓、感染性疾病，臨產；(2)合并其他產科并發(fā)癥及內科并發(fā)癥；(3)合并嚴重心、肝、腎功能障礙；(4)藥物濫用或合并精神疾病病史。該項研究獲得北京市海淀區(qū)婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 記錄并比較兩組臨床資料，包括年齡、分娩孕周、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、新生兒體質量及胎盤重量。

1.2.2胎盤病理檢查 胎盤娩出后1 h內將完整胎盤送病理科由高年資病理專家挑選肉眼可見且有明顯病變的部位取材、固定，并進行病理檢查。標本使用10%甲醛溶液固定后石蠟包埋，連續(xù)5 μm切片，并進行HE染色，普通光學鏡下觀察胎盤組織病理變化情況。

1.2.3FNRBC檢測 采用密度梯度離心富集FNRBC，兩組產婦分娩前外周血取6 mL，將2 mL分離液ISO 1107及2 mL分離液ISO 1077帖壁加入到離心管中充分混合，將磷酸鹽緩沖液(PBS)加入到外周血中進行稀釋，并將稀釋好的外周血6 mL加入到離心管中，室溫下進行離心處理，轉速設置為1 500 r/min，離心時間為30 min，將細胞懸浮于各分層頁面呈白膜狀，對下層界面細胞進行收集，然后進行再次離心處理，轉速設置為1 500 r/min，離心時間為10 min，棄上清液后進行細胞重懸，并將其置于流式細胞儀上進行細胞類型鑒定，將制成的細胞懸液中加入藻紅蛋白-糖蛋白A單克隆抗體，比例為1∶500，將其作為陽性對照組，同時取少量細胞懸液加入PE-Isotopic抗體，比例同樣為1∶500，將其作為陰性對照組，采用流式細胞儀檢測富集前后母血中單個核細胞靶細胞群糖蛋白A陽性細胞水平[7]。本研究將對照組平均FNRBC值作為劃分標準，高于該數(shù)值者為FNRBC陽性，低于或等于該數(shù)值者為FNRBC陰性。

2 結 果

2.1兩組產婦臨床資料比較 兩組產婦年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而子癇前期組產婦分娩孕周、新生兒出生體質量、胎盤重量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；子癇前期組產婦SBP、DBP高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產婦臨床資料比較

2.2胎盤病理改變 重度子癇前期患者胎盤病理學表現(xiàn)包括肉眼觀察：胎盤較一般健康妊娠者小，且重量較輕，胎盤母體面胎盤小葉大小不等，胎兒面常有胎糞污染；顯示多灶的梗死性病變，包括急性梗死及慢性梗死，并可見血腫形成。鏡下觀察：胎盤絨毛灶性變性壞死，絨毛周圍出現(xiàn)纖維性沉積，滋養(yǎng)細胞變性，合體細胞結節(jié)、出芽有明顯增多，絨毛血管基底明顯增厚，且部分血管內可見有血栓形成；絨毛纖維素樣壞死及絨毛內小動脈閉塞性內膜炎；脫膜動脈壁粥樣硬化，管壁內膜和中膜纖維結締組織增生。病理診斷為胎盤急性和慢性梗死。典型病例病理檢查結果見圖1、2。典型病例分析，患者1年齡28歲，最終確診為重度子線前期，病理檢查顯示：臍帶偏心性附著；胎膜蛻膜層個別血管缺乏生理性轉變；胎盤絨毛發(fā)育不良，部分發(fā)育過度成熟伴合體結節(jié)增多，部分絨毛間質血管擴張淤血伴灶狀鈣化，底板可見少量纖維素沉積?；颊?年齡32歲，最終診斷為重度子癇前期，病理檢查顯示：(1)臍帶偏心性附著，切面可見3根血管；(2)胎膜未見明顯異常；(3)胎盤絨毛膜膜板下可見較多纖維素樣物沉積；胎盤絨毛發(fā)育欠佳，以終末絨毛為主，部分絨毛纖細，直徑小，合體細胞結節(jié)增多。

圖1 典型病例病理檢查結果(患者1，×200)

2.3子癇前期組與對照組胎盤梗死灶范圍占比比較 子癇前期組患者胎盤梗死灶范圍占比與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-8.840,P<0.05)；早發(fā)型重度子癇前期患者胎盤梗死灶范圍占比與晚發(fā)型重度子癇前期患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-4.877，P<0.05)。見表2。

圖2 典型病例病理檢查結果(患者2，×400)

表2 子癇前期組與對照組胎盤梗死灶范圍占比比較 [n(%)]

2.4兩組外周血FNRBC水平比較 子癇前期組外周血FNRBC水平[(17.39±5.22)個/6 mL]顯著高于對照組[(7.20±2.16)個/6 mL],差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；早發(fā)型重度子癇前期患者FNRBC水平[(19.54±3.22)個/6 mL]顯著高于晚發(fā)型重度子癇前期患者[(11.31±1.12)個/6 mL]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5重度子癇前期患者胎盤梗死灶范圍與FNRBC的關系 胎盤梗死灶<10%、胎盤梗死灶10%～30%、胎盤梗死灶>30%的重癥子癇前期患者FNRBC水平依次為(12.47±3.02)個/6 mL、(15.69±3.47)個/6 mL、(21.37±4.58) 個/6 mL,不同胎盤梗死灶范圍重癥子癇前期患者FNRBC水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，隨胎盤梗死灶范圍增大FNRBC水平顯著升高(P<0.05)。

2.6重度子癇前期患者胎盤梗死灶范圍與妊娠結局的關系 不同胎盤梗死灶范圍重癥子癇前期患者不良妊娠結局發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，隨著胎盤梗死灶范圍的加大患者不良妊娠結局發(fā)生率明顯升高(P<0.05)，見表3。

2.7不同F(xiàn)NRBC水平產婦的不良妊娠結局發(fā)生率比較 將高于對照組平均FNRBC值作為陽性，低于或等于對照組FNRBC值作為陰性，分析不良妊娠結局顯示，F(xiàn)NRBC陽性患者不良妊娠結局發(fā)生率明顯高于FNRBC陰性患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 重度子癇前期患者胎盤梗死灶范圍與不良妊娠結局的關系

表4 不同F(xiàn)NRBC水平產婦妊娠結局發(fā)生率比較

3 討 論

隨著健康妊娠孕婦孕周的增加，胎盤可出現(xiàn)一系列變化，一般來說，足月時11%～30%絨毛出現(xiàn)合體細胞結節(jié)增多，血管合體膜變薄，妊娠晚期主要常見合體細胞為絨毛主要結構及功能細胞[8]。此外，螺旋動脈及微小胎盤梗死灶等結構變化均為妊娠期適應性改變，此類改變的出現(xiàn)有助于母體與胎兒間的氣體交換，通過胎兒-胎盤及母體-胎盤血循環(huán)從而滿足胎兒生長發(fā)育所需要的營養(yǎng)[9]。觀察顯示，重度子癇前期患者胎盤出現(xiàn)一系列的病理變化，包括胎盤母體面胎盤小葉大小不等、切面胎盤組織灶性出血及多灶梗死性改變，同時可見血腫形成。病理切片觀察顯示，重度子癇前期患者胎盤絨毛及胎膜細胞浸潤、合體細胞結節(jié)數(shù)明顯增多，同時絨毛出現(xiàn)明顯的纖維素樣壞死、充血，且臍動脈周圍充血或出血改變等異常損傷性及代償性病理改變，導致母體與胎兒之間的物質交換障礙，從而影響胎兒的生長發(fā)育。本研究結果顯示，子癇前期組患者胎盤梗死灶范圍占比與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與其他學者相關報道結果相似[10]，重度子癇前期患者胎盤出現(xiàn)明顯變化，從而影響胎兒血供。

有研究證實，孕婦外周血中存在多種不同類型的胎兒細胞，其中FNRBC形態(tài)學特征明顯，具有特異性的細胞分選標志，且在胎兒期數(shù)量豐富，攜帶胎兒全套遺傳學信息，成為最理想的靶細胞類型之一[11-13]。有學者研究顯示[14]，對于子癇前期孕婦，早期外周血FNRBC水平明顯升高，表明胎兒細胞在孕早期已經進入母體外周血中。本研究結果顯示，子癇前期組外周血FNRBC水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與相關研究報道結果相似[15-16]，重度子癇前期可能存在著某種胎-母細胞傳輸紊亂機制，從而導致胎兒細胞大量漏入母體，并進一步加重胎盤植入缺陷。

本研究結果顯示，不同胎盤梗死灶范圍重癥子癇前期患者FNRBC水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，隨胎盤梗死灶范圍增大FNRBC水平顯著升高(P<0.05)。提示隨著胎盤梗死病灶的增加，外周血FNRBC水平也顯著增加，外周血FNRBC與胎盤的病理改變密切相關。重度子癇前期作為妊娠期特有并發(fā)癥之一，妊娠本身就是一個從免疫排斥到免疫耐受，最終達到平衡及穩(wěn)定的免疫應答過程，F(xiàn)NRBC作為生物異物可進入母體并對其產生潛在影響，從而出現(xiàn)免疫病理反應，在造成自身損傷的同時可造成胎盤和腎臟等臟器的免疫病理損傷，導致胎盤出現(xiàn)嚴重的病理學改變，梗死灶范圍明顯增加，從而影響胎兒的營養(yǎng)供應[17-18]。此外，分析胎盤梗死灶范圍與重度子癇前期患者不良妊娠結局之間的關系，結果顯示，不同胎盤梗死灶范圍重癥子癇前期患者不良妊娠結局發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，隨著胎盤梗死灶范圍的加大患者不良妊娠結局發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。提示隨著胎盤梗死灶面積的增大，不良妊娠結局發(fā)生危險明顯增加，由于胎盤大面積梗死，導致胎兒缺血缺氧，從而影響胎兒生長發(fā)育，與其他學者報道結果相似[19-21]。本研究結果顯示，F(xiàn)NRBC陽性患者不良妊娠發(fā)生率明顯高于FNRBC陰性患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示FNRBC水平與其妊娠結局存在明顯相關性。因此筆者認為，早期的FNRBC檢測，可作為預測胎盤病理變化的潛在指標，但是關于FNRBC檢測臨界水平，還需要進一步大樣本的研究分析，以更好地預測患者胎盤變化及妊娠結局，從而為臨床治療方案的擬訂提供依據(jù)。

重度子癇前期患者出現(xiàn)胎盤病理性改變及大面積梗死，且以早發(fā)型重度子癇前期患者改變更為明顯，患者胎盤梗死灶范圍與外周血FNRBC水平及患者妊娠結局密切相關，提示外周血FNRBC可能作為患者胎盤病理變化及妊娠結局的潛在預測指標。