方 華，曾飛艷，李晗郡，張 鵬

綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心輸血科，四川綿陽 621000

隨著我國社會(huì)的老齡化，重癥住院患者的數(shù)量呈明顯增加趨勢(shì)。由于創(chuàng)傷、手術(shù)及疾病消耗等因素，很多重癥患者需要進(jìn)行紅細(xì)胞(RBC)輸注治療。國外研究顯示，30%～50%的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者進(jìn)行過輸血治療，其中，絕大多數(shù)為RBC輸注治療[1]。然而，大量流行病學(xué)研究顯示，ICU患者的RBC輸注與院內(nèi)感染、全身炎性反應(yīng)及器官功能障礙顯著相關(guān)，會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[2]。分析ICU患者RBC輸注后預(yù)后情況的影響因素，有助于早期預(yù)測(cè)患者RBC輸注效果，改善患者的預(yù)后。RBC輸注相關(guān)的溶血及其釋放的游離血紅蛋白和血紅素(又稱亞鐵原卟啉)被認(rèn)為參與了輸血后內(nèi)皮功能障礙、凝血、血管損傷和多器官功能障礙[3]。目前國內(nèi)尚無針對(duì)輸血后血紅素水平與ICU患者輸血治療預(yù)后的關(guān)系研究，故本研究旨在對(duì)行RBC輸注治療的ICU患者預(yù)后進(jìn)行分析，以便及早進(jìn)行干預(yù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2017年6月至2019年12月綿陽市第三人民醫(yī)院ICU收治且需輸血治療的138患者例作為研究對(duì)象。其中，男性73例、女性65例，年齡35～86歲，平均(53.77±8.91)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[4]RBC輸注治療指征的患者；(2)病史資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并輸血前高熱患者；(2)合并陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿或其他血液系統(tǒng)疾病患者；(3)免疫相關(guān)疾病及惡性腫瘤晚期患者；(4)既往多次輸血史患者。根據(jù)患者入院30 d的預(yù)后結(jié)果分為死亡組和生存組。

1.2方法 所有患者入院后給予心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，積極對(duì)癥處理，并抽取靜脈血以檢測(cè)血常規(guī)、血生化等其他血液學(xué)指標(biāo)。所有患者經(jīng)鹽水介質(zhì)及凝聚胺法交叉配血相合的ABO、Rh(D)同型輸血，輸注RBC制劑，并在輸血后24 h內(nèi)復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo) 主要分析患者的血常規(guī)、血生化及凝血功能指標(biāo)。血常規(guī)采用血細(xì)胞分析儀分析患者體內(nèi)的RBC、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)和血小板(PLT)；凝血功能采用全自動(dòng)血凝儀對(duì)患者體內(nèi)的凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)和D-二聚體水平進(jìn)行檢測(cè)；血生化相關(guān)指標(biāo)包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、清蛋白(ALB)、總膽紅素(TB)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、空腹血糖(FBG)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，使用全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。血清血紅素采用血紅素檢測(cè)試劑盒(sigma-aldrich公司，MAK036)以全自動(dòng)酶標(biāo)儀進(jìn)行定量分析。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評(píng)分，由急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分3個(gè)大項(xiàng)共12個(gè)小項(xiàng)的生理指標(biāo)，理論最高值為71分，分值越高表示病情越嚴(yán)重。

2 結(jié) 果

2.1ICU中RBC輸注患者的30 d預(yù)后 138例患者中共有35例患者在30 d內(nèi)發(fā)生死亡(死亡組)，ICU輸血患者30 d病死率為25.36%。存活103例(生存組)。

2.2兩組患者一般資料比較 死亡組年齡高于生存組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者血液學(xué)指標(biāo)比較 死亡組AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚體、血紅素水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分高于生存組，PLT水平低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

2.4影響ICU患者RBC輸注后預(yù)后的多因素Logistic分析 將兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的年齡、PLT、AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚體、血紅素和APACHE-Ⅱ應(yīng)用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，血紅素和APACHE-Ⅱ評(píng)分是影響輸血療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)比較

表3 影響患者輸血療效的多因素Logistic分析

2.5不同指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線 ROC曲線顯示，血紅素的AUC為0.902(95%CI：0.840～0.946)，明顯高于APACHE-Ⅱ評(píng)分[AUC為0.792(95%CI：0.715～0.856)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中血紅素最佳截?cái)嘀禐?60.67 μmol/L，此時(shí)靈敏度為91.43%，特異度為73.79%，見圖1。

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線

3 討 論

貧血是危重患者病情的一個(gè)標(biāo)志，是由于失血、炎癥性貧血、營養(yǎng)不良等病情因素及血液稀釋和頻繁采血等醫(yī)源性因素共同作用的結(jié)果[5]。RBC輸注是治療ICU患者貧血的重要手段，能夠快速提高Hb水平，改善貧血狀態(tài)，但有研究指出，此類患者RBC輸注治療的預(yù)后仍不理想[6]。本研究對(duì)行RBC輸注治療的ICU患者預(yù)后進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，在納入研究的138例行RBC輸注的ICU患者中，30 d病死率為25.36%，略低于國外研究中的33.73%[7]。

對(duì)生存組和死亡組患者輸血后的臨床及血液學(xué)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，死亡組AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚體、血紅素水平及APACHE-Ⅱ評(píng)分高于生存組，PLT水平低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。將兩組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的年齡、PLT、AST、ALT、TB、FBG、CRP、D-二聚體、血紅素和APACHE-Ⅱ評(píng)分應(yīng)用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，血紅素和APACHE-Ⅱ評(píng)分是影響輸血療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。上述結(jié)果提示，RBC輸注后ICU患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分和血紅素水平與其預(yù)后密切相關(guān)。

ICU患者行RBC輸注治療后，異體成分血的輸注可能會(huì)使免疫系統(tǒng)被立即激活，并開始出現(xiàn)早期炎癥免疫反應(yīng)，導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征，從而發(fā)生溶血[8]。血紅素是鐵和四吡咯原卟啉Ⅸ的復(fù)合物，為Hb的假體，能夠可逆地結(jié)合并轉(zhuǎn)運(yùn)血氧，游離的血紅素具有促氧化、促炎和細(xì)胞毒性作用，其常見于溶血性疾病[9-11]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，游離血紅素水平及其代謝酶活性與各種急慢性炎性綜合征的病情均存在密切的聯(lián)系，通過多種途徑發(fā)揮負(fù)面效應(yīng)[12-13]。本研究采用ROC曲線分析APACHE-Ⅱ評(píng)分和血紅素水平對(duì)RBC輸注后的ICU患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，血清血紅素水平的AUC較高且靈敏度和特異度均具有較高水平。血清血紅素作為RBC輸注后的ICU患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素的可能機(jī)制：(1)無細(xì)胞的Hb，特別是血紅素，可干擾氧化還原反應(yīng)，降低體內(nèi)一氧化氮的生物利用度[14]，從而導(dǎo)致輸血后血管內(nèi)皮功能障礙和血管損傷，誘發(fā)和加劇多器官功能障礙[15]；(2)高水平的血紅素還可增強(qiáng)患者免疫活化狀態(tài)，誘導(dǎo)多種先天性免疫反應(yīng)，特別是對(duì)于巨噬細(xì)胞，可以通過多種特異性的信號(hào)途徑，影響巨噬細(xì)胞功能狀態(tài)[16]；(3)血紅素還在機(jī)體缺血再灌注損傷機(jī)制中發(fā)揮了重要作用，尤其是高血紅素及其引起的鐵超載，也參與了輸血后患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)及腎損傷的發(fā)生發(fā)展過程[17-18]；(4)血紅素還參與了機(jī)體感染的擴(kuò)散過程，LIU等[19]在體外研究中發(fā)現(xiàn)，血紅素參與了金黃色葡萄球菌菌落擴(kuò)散的調(diào)控，提高金黃色葡萄球菌菌落的擴(kuò)散能力。

綜上所述，血清血紅素水平是RBC輸注后ICU患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并對(duì)其預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。