王思微，牛廣華

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心,遼寧沈陽(yáng) 110032

膜性腎病是一種引起成人腎病綜合征常見(jiàn)的病理分型，可分為病因不明的特發(fā)性膜性腎病(IMN)與由自身免疫性疾病、感染、腫瘤等原因引起的繼發(fā)性膜性腎病(SMN)。現(xiàn)階段研究證實(shí)IMN發(fā)病機(jī)制與抗磷脂酶A2受體(PLA2R)抗體水平等有關(guān)，抗PLA2R抗體被認(rèn)為是引發(fā)足細(xì)胞損傷最重要的自身抗體[1]。趨化因子是發(fā)揮免疫學(xué)作用的一群小分子蛋白，具有穩(wěn)態(tài)與炎性雙重的趨化作用。趨化因子CXC亞家族的成員CXCL12又名基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1α，其結(jié)合到受體CXCR4上發(fā)揮獨(dú)特的生物學(xué)效應(yīng)[2]，CXCL12/CXCR4軸被認(rèn)為廣泛作用在腫瘤細(xì)胞的遷移與分化、促進(jìn)干細(xì)胞歸巢、并誘導(dǎo)炎性反應(yīng)與免疫調(diào)節(jié)等方面。本研究旨在檢測(cè)IMN患者血清CXCL12、CXCR4與白細(xì)胞介素(IL)-6水平，探究其在疾病的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，并研究其能否成為IMN新的診斷指標(biāo)，為IMN疾病診療提供新的線索。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院2018年9月至2019年11月經(jīng)皮穿刺腎活檢明確診斷為IMN的患者共105例(IMN組)，除外感染、腫瘤、自身免疫性疾病等原因引起的SMN，全部入選患者均為初次診斷，未經(jīng)免疫抑制劑或激素治療。IMN組男性53例、女性52例，年齡為19～83歲，平均(55.19±6.73)歲，根據(jù)患者的24 h尿蛋白定量(24 h UTP)將IMN患者分為高蛋白排泄組(24 h UTP≥1.5 g/24 h)54例與低蛋白排泄組(24 h UTP<1.5 g/24 h)51例，所有IMN患者按照Ehrenreich-Churg的病理分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ期27例、Ⅱ期42例、Ⅲ期19例、Ⅳ期17例，并選取55例體檢健康者作為對(duì)照組，無(wú)血清學(xué)及尿液的異常，其中男性30例、女性25例，年齡為22～78歲，平均(48.23±8.12)歲。本研究所有研究對(duì)象均簽訂知情同意書(shū)，經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2儀器與試劑 儀器：美國(guó)SpectraMax iD3多功能酶標(biāo)儀；日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀。試劑：CXCL12酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒購(gòu)自南京森貝咖生物科技有限公司，CXCR4 ELISA試劑盒購(gòu)自武漢博士德生物科技有限公司；IL-6和抗PLA2R抗體檢測(cè)ELISA試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙公司；24 h UTP專用試劑盒購(gòu)自四川邁克公司(免疫比濁法)。

1.3方法 本研究所有對(duì)象在清晨空腹采血，在4 ℃條件下13 000 r/min離心10 min，收集血清用ELISA法對(duì)CXCL12、CXCR4、IL-6及抗PLA2R抗體水平進(jìn)行檢測(cè)，所有標(biāo)本均無(wú)黃疸、脂血或溶血；患者均空腹留取晨尿，并標(biāo)記24 h尿量。所有操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，ELISA試劑盒采用五點(diǎn)定標(biāo)，兩個(gè)濃度的質(zhì)控品均在控，且具備符合檢測(cè)要求的線性條件及其他性能要求。

2 結(jié) 果

2.1各組CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體水平比較 與對(duì)照組相比，IMN組CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體水平增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。高蛋白排泄組CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體水平與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高蛋白排泄組CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體水平與低蛋白排泄組相比明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；低蛋白排泄組CXCR4、抗PLA2R抗體水平與對(duì)照組相比明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 IMN組與對(duì)照組CXCL12、CXCR4、IL-6與抗PLA2R抗體水平比較

2.2不同病理分期CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體水平比較 4種病理分期CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，Ⅱ期患者抗PLA2R抗體水平高于Ⅰ期患者；Ⅲ期、Ⅳ期患者CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體水平高于Ⅰ期患者；Ⅲ期患者CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體水平高于Ⅱ期患者；Ⅳ期患者CXCL12、CXCR4、抗PLA2R抗體水平高于Ⅱ期患者，Ⅳ期患者CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體水平高于Ⅲ期患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 3組CXCL12、CXCR4、IL-6與抗PLA2R抗體水平比較

表3 不同病理分期CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體水平比較

2.3各指標(biāo)間相關(guān)性分析 應(yīng)用Pearson相關(guān)分析顯示，CXCL12、CXCR4與抗PLA2R抗體呈正相關(guān)(r=0.85、0.82，P<0.05)，而IL-6與抗PLA2R抗體無(wú)相關(guān)性(r=0.02，P>0.05)；CXCL12、CXCR4、抗PLA2R抗體與24 h UTP呈正相關(guān)(r=0.85、0.83、0.85，P<0.05)，而IL-6與24 h UTP無(wú)相關(guān)性(r=0.24，P>0.05)，見(jiàn)表4。

2.4各指標(biāo)單項(xiàng)或聯(lián)合檢測(cè)診斷IMN的診斷效能 CXCL12、CXCR4、IL-6聯(lián)合抗PLA2R抗體診斷IMN的靈敏度為90.27%，特異度為95.19%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.26%，陰性預(yù)測(cè)值為94.73%，AUC為0.937，多指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)AUC優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)(P<0.05)或兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 各指標(biāo)間相關(guān)性分析

表5 CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體單項(xiàng)或聯(lián)合檢測(cè)診斷IMN的診斷效能

續(xù)表5 CXCL12、CXCR4、IL-6、抗PLA2R抗體單項(xiàng)或聯(lián)合檢測(cè)診斷IMN的診斷效能

3 討 論

IMN是一種足細(xì)胞被破壞的自身免疫性腎病，其基本的病理變化是免疫復(fù)合物在腎小球上皮下沉積，激活補(bǔ)體、促進(jìn)攻膜復(fù)合物的形成，進(jìn)一步誘導(dǎo)終末分化的足細(xì)胞的凋亡，其中免疫因素可能與其密切相關(guān)[3-4]。在IMN的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中炎癥因素為其重要的致病因素之一，慢性炎癥是IMN的主要病理特征之一[5]。ZHANG等[6]構(gòu)建了膜性腎病、免疫、炎癥相關(guān)的三聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)。在一系列炎癥物質(zhì)的研究中，趨化因子被認(rèn)為是具有較強(qiáng)活性的炎性細(xì)胞因子，其與腎臟疾病的關(guān)系日益被關(guān)注，在IMN患者的腎臟組織采用免疫組化的方法檢測(cè)到一系列趨化因子的高表達(dá)，可能加劇疾病發(fā)展[7]。

CXCL12與其特異性的受體CXCR4結(jié)合通過(guò)激活通路發(fā)揮其特定的生物學(xué)功效[8]。CXCL12/CXCR4趨化軸因其對(duì)腫瘤細(xì)胞存活、轉(zhuǎn)移和免疫細(xì)胞遷移的影響而備受關(guān)注[9]。在自身免疫性疾病相關(guān)的研究中，CXCL12與非典型趨化因子受體ACKR3結(jié)合，ACKR3是調(diào)節(jié)CXCR4功能的非典型趨化因子受體，在多種癌癥類型中過(guò)表達(dá)。CXCL12/CXCR4/ACKR3軸不僅通過(guò)干擾細(xì)胞遷移，而且通過(guò)調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，在眾多的自身免疫疾病中調(diào)控炎性反應(yīng)及免疫狀態(tài)。CXCL12與CXCR4特異性結(jié)合后通過(guò)激活FAK及ERK1/2通路介導(dǎo)IL-6的高表達(dá)[10]，可能與炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。一些關(guān)于腎臟疾病尤其是膜性腎病的研究中，CXCL12/CXCR4軸對(duì)足細(xì)胞的損傷也日益被關(guān)注。在腎病方面，阻斷CXCL12可以防止小鼠腎小球足細(xì)胞的損壞，可能參與糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制[11]。在狼瘡性腎炎小鼠中拮抗CXC4R也可改善腎病的嚴(yán)重程度與炎癥狀態(tài)[12]。SHA等[13]在體外c5b-9誘導(dǎo)的足細(xì)胞損傷模型中，足細(xì)胞增殖受到抑制，而CXCL12/CXCR4和磷酸化的STAT3 (p-STAT3)升高。膜性腎病作為一種自身免疫腎病，仍舊依賴于腎組織穿刺活檢的診斷方法[14]，抗PLA2R抗體是IMN致病重要的靶抗原，具有較高的靈敏度與特異度[15]，但仍存在一定的假陽(yáng)性，多種檢測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用輔助IMN診斷顯得尤為重要。

所以，本研究選取CXCL12、CXCR4與IL-6，探討其成為IMN診斷評(píng)估足細(xì)胞損傷的新指標(biāo)，同時(shí)探究聯(lián)合檢測(cè)能否替代對(duì)患者有創(chuàng)性的腎穿刺活檢病理檢測(cè)手段，并聯(lián)合特異性的抗PLA2R抗體，探討新型診斷模式。本研究結(jié)果顯示，CXCL12、CXCR4、抗PLA2R抗體與24 h UTP呈正相關(guān)，可能與足細(xì)胞損傷腎小球機(jī)械屏障受損有關(guān)，符合IMN部分患者存在腎病綜合征的臨床表現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，4種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)具有更高的診斷效能。但是本研究仍存在樣本量少、入選病例存在偏倚、機(jī)制研究不足、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法單一等問(wèn)題，在后續(xù)研究中應(yīng)進(jìn)一步完善。