張 磊，陳皇珍，馬愛軍，劉振華，崔建峰

(1. 中國人民解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院，河北 保定 071000；2. 河北大學(xué)，河北 保定 071000；3. 河北省老年病醫(yī)院，河北 石家莊 050000；4. 河北省文安縣醫(yī)院，河北 文安 065000)

膝骨關(guān)節(jié)炎為骨科常見慢性疾病，多為膝關(guān)節(jié)軟骨變性或骨質(zhì)增生引起。流行病學(xué)研究顯示，膝骨關(guān)節(jié)炎在中老年人群中患病比例高達(dá)36.14%，目前已成為影響中老年人身心健康和生活質(zhì)量的重要危險(xiǎn)因素之一[1]。目前膝骨關(guān)節(jié)炎尚無根治方法，主要采用理療或藥物等對癥治療，其中玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射是臨床常用方法，雖然可以緩解疼痛，但不能祛除病因，無法延緩或逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)軟骨的退變，且停藥后易復(fù)發(fā)[2]。近些年中西醫(yī)結(jié)合治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究增多，顯示出較好效果。2017年3月—2018年6月，筆者觀察了膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合藤黃健骨膠囊口服治療膝骨關(guān)節(jié)炎的效果，并探討了可能作用機(jī)制，以為該病的治療尋找更有效的方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取上述時(shí)期在解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者76例，診斷均符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證參考2002年修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中關(guān)于膝骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊吣挲g43～80歲，臨床資料齊全，研究中途無退出，能夠耐受治療；患者及家屬同意參與，簽署知情同意書。排除伴其他急慢性骨科疾病患者；伴精神障礙或智力障礙者；無法耐受治療者；伴凝血功能或免疫功能障礙者；對研究中所用藥物有禁忌史或過敏史者。將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各38例。對照組男21例，女17例；年齡42～76(66.9±7.6)歲；病程1～11(4.78±2.06)年。觀察組男20例，女18例；年齡43～80(65.6±7.6)歲；病程1～10(4.60±2.10)年。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(2017006)。

1.2治療方法 對照組患者給予玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，具體操作：患者保持坐位，膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲，皮膚消毒后確定穿刺部位，多選擇髕骨下內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路，選用5 mL注射器，中下傾斜穿刺進(jìn)入膝骨關(guān)節(jié)腔，檢查有無關(guān)節(jié)腔積液，抽吸后無回血注入玻璃酸鈉注射液(上海昊海生物科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051838，2.5 mL:25 mg/支)2.5 mL，拔針后，將無菌敷料覆蓋于穿刺點(diǎn)，囑咐患者反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)，每周注射1次，連續(xù)5周。觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上給予藤黃健骨膠囊(甘肅省西峰制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字Z20123001)口服，4粒/次，2次/d，連服5周。

1.3觀察指標(biāo) ①膝關(guān)節(jié)功能：應(yīng)用Lysholm評分系統(tǒng)對患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，量表包含8個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則患者膝關(guān)節(jié)功能越好。②膝關(guān)節(jié)疼痛程度：應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)對患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評定，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛程度越重[5]。③炎癥因子水平：于治療前后分別抽取患者關(guān)節(jié)液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸(HA)、基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，采用化學(xué)比色法測定超氧化物歧化酶(SOD)水平。④臨床療效：根據(jù)臨床癥狀體征及中醫(yī)癥狀積分對2組患者治療效果進(jìn)行評估。顯效：臨床癥狀完全消失，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少95%以上；有效：臨床癥狀明顯緩解，膝關(guān)節(jié)功能有所改善，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少30%～94%；無效：臨床癥狀無改善或加重，中醫(yī)癥狀積分較治療前減少30%以下[6]。總有效率=顯效率+有效率。⑤不良反應(yīng)：記錄2組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后Lysholm評分及VAS評分比較2組患者治療前Lysholm評分及VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者Lysholm評分均較治療前明顯增高(P<0.05)，VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)；且觀察組Lysholm評分明顯高于對照組(P<0.05)，VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.22組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療前關(guān)節(jié)液中 HA、MMP-1、SOD、CRP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者關(guān)節(jié)液中MMP-1、CRP水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，HA、SOD水平均較治療前明顯升高(P<0.05)；且觀察組MMP-1、CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)，HA、SOD水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后關(guān)節(jié)液中HA、MMP - 1、SOD、CRP水平比較

2.32組臨床治療效果比較 治療5周后，觀察組患者治療總有效率為97.4%，對照組為86.8%，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療5周后療效比較 例(%)

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為13.2%，對照組為15.8%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年人常見且多發(fā)疾病之一，該病早期無典型癥狀，隨著病情進(jìn)展逐漸出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛、關(guān)節(jié)彈響、僵硬和屈伸受限等。該病發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與膝關(guān)節(jié)退行性病變、外傷、過度勞累、體質(zhì)量過重、錯(cuò)誤走路姿勢、長期機(jī)械性下蹲及膝關(guān)節(jié)風(fēng)寒受涼等因素有關(guān)[7-9]。目前研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者膝關(guān)節(jié)軟骨或滑膜出現(xiàn)損傷或退行性病變時(shí)，HA的水平會(huì)顯著下降[10]。HA是一種酸性黏多糖，具有潤滑關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)血管壁的通透性，調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、水電解質(zhì)擴(kuò)散及運(yùn)轉(zhuǎn)，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合等作用，故認(rèn)為外源性補(bǔ)充HA具有一定保護(hù)作用[11]。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)MMP-1、SOD、CRP均與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中MMP-1可使關(guān)節(jié)軟骨上的Ⅱ型膠原變性溶解，其在軟骨和滑膜中過度表達(dá),導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)軟骨和滑膜的降解破壞[12]。SOD可以催化氧自由基發(fā)生歧化反應(yīng),阻止過多氧自由基對關(guān)節(jié)軟骨的損害,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,促進(jìn)軟骨修復(fù),延緩軟骨的退變,同時(shí)還可抑制滑膜炎性改變[13]。CRP是高敏感反映炎癥、組織損傷的標(biāo)志物，主要由肝細(xì)胞合成和分泌,并受多種細(xì)胞因子如 IL-6、TNF-α等的調(diào)節(jié)，而這些炎癥因子可導(dǎo)致軟骨細(xì)胞炎性損傷，破壞骨質(zhì)，引發(fā)疼痛等[14]。因此，深入研究HA、MMP-1、SOD及CRP在膝骨關(guān)節(jié)炎中的作用機(jī)制以及藥物對這些指標(biāo)的影響具有重要的臨床意義。

玻璃酸鈉是上臨床治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用藥物，關(guān)節(jié)腔注入后不僅能使關(guān)節(jié)內(nèi)源性透明質(zhì)酸得以補(bǔ)充，還能起到營養(yǎng)和潤滑關(guān)節(jié)軟骨的作用，可協(xié)助修復(fù)受損的軟骨組織，減少關(guān)節(jié)摩擦，減輕炎性反應(yīng)并促進(jìn)軟骨愈合與新生，從而起到緩解關(guān)節(jié)疼痛及改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境的作用[15-16]。但玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射只是對癥治療，關(guān)節(jié)軟骨仍在緩慢損傷或退變，停止用藥后，病情復(fù)發(fā)率高。

中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”“鶴膝風(fēng)”等疾病范疇，主要病機(jī)是患者肝腎虧虛，或者外感六淫、飲食勞倦，造成外邪乘虛入里，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀，瘀阻脈絡(luò)，不榮則痛，不通則痛。中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎的原則為補(bǔ)肝益腎、活血化瘀、通經(jīng)止痛。藤黃健骨膠囊主要成分為熟地黃、鹿仙草、骨碎補(bǔ)、雞血藤、淫羊藿、萊菔子。其中熟地黃具有滋陰、補(bǔ)血、益精之功效；鹿仙草具有補(bǔ)腎強(qiáng)腰、緩解體虛之功效；骨碎補(bǔ)具有補(bǔ)腎、活血、止血之功效；雞血藤具有活血舒筋之功效；淫羊藿具有祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋骨之功效；萊菔子具有下氣祛痰、消食化積之功效。諸藥合用，可起到舒經(jīng)通絡(luò)、活血補(bǔ)血、祛濕止痛之功效。

本研究觀察組采用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合藤黃健骨膠囊口服治療，結(jié)果治療后患者Lysholm評分及關(guān)節(jié)液中HA、SOD水平明顯高于對照組，VAS評分及關(guān)節(jié)液中MMP-1、CRP水平明顯低于對照組，且治療總有效率顯著高于對照組，治療期間2組不良反應(yīng)比較無明顯差異。表明在應(yīng)用玻璃酸鈉的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用藤黃健骨膠囊，患者膝關(guān)節(jié)疼痛改善更加明顯，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，作用機(jī)制可能與減輕炎癥反應(yīng)及脂質(zhì)過氧化反應(yīng)有關(guān)。但本研究納入病例不足，未展開長時(shí)間的隨訪，有待后續(xù)更多更全面的研究加以證實(shí)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。