繆克團，繆克狀，王蕭楓，許 兵

(1. 平陽縣中醫(yī)院，浙江 平陽 325000；2. 繆克狀中醫(yī)門診部，浙江 溫州 325000；3. 浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中西醫(yī)結合醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

頸椎病是指頸椎間盤退變及其繼發(fā)的相鄰結構病理改變，導致其神經(jīng)、血管、肌肉等組織結構改變并出現(xiàn)頸項部疼痛、肢體麻木等臨床表現(xiàn)的疾病，其中頸型頸椎病發(fā)病率最高[1]。頸部是脊柱活動最頻繁的部位，因其周圍肌肉組織較薄弱，所以頸椎較容易發(fā)生損傷。臨床影像學檢測往往能發(fā)現(xiàn)頸椎病患者伴有項韌帶鈣化的現(xiàn)象[2]。本研究選取頸型頸椎病伴項韌帶鈣化患者60例，觀察X射線透視引導下水針刀圍刺松解項韌帶鈣化灶治療頸型頸椎病的療效，旨在探索針刀治療頸椎病的松解方法。

1 資料與方法

1.1診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]：①頸部疼痛，既往可有慢性頸肩部疼痛或外傷病史，可伴頸肩部疼痛、僵硬甚者頸部活動受限；②頸椎屈伸及旋轉功能受限，病變局部及軟組織可有明顯壓痛，有時可觸及條索狀改變，長時間低頭勞作后逐漸加重,休息后好轉；③X射線片提示項韌帶鈣化，甚者可見頸椎生理曲度改變。

1.2納入標準 ①符合診斷標準，常規(guī)X射線片檢測明確有項韌帶骨化患者；②頸椎穩(wěn)定適合保守治療者，拒絕或不耐受手術患者；③同意本研究方法治療，接受隨機分組，并簽署知情同意書者。

1.3排除標準 ①臨床癥狀包含頸型以外類型及影像學提示無項韌帶鈣化的頸椎病患者；②治療部位皮膚破損或感染者；③既往有頸椎手術史、脊柱有病理性、結構性病變；④患有精神疾病、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)嚴重疾病者；⑤凝血功能障礙及嚴重心臟病、高血壓、糖尿病患者。癥狀符合上述任何一條均排除。

1.4剔除、脫落標準 ①不配合治療或使用其他療法及藥物而無法判定療效者；②未完成試驗而中途退出者。

1.5一般資料 入選的60例頸型頸椎病患者均來自2018年12月—2019年5月溫州中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷科門診，應用SPSS統(tǒng)計學軟件生成隨機數(shù)字表，分配順序被隱藏在第三者評估參與者使用的不透明、密封的釘信封，信封內鋁箔用來使信封不受強光照射。按照就診順序采取查隨機數(shù)字表分組方法分為觀察組和對照組。觀察組30例，男14例，女16例；年齡28～61(39.3±5.8)歲；病程0.3～9年。對照組30例，男13例，女17例；年齡29～64(41.7±8.4)歲；病程0.2～11年。2組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.6治療方法

1.6.1治療組 針具：采用“漢卿牌”長0.9 mm×60 mm一次性水針刀(南陽市久康醫(yī)療器械有限公司)，體位：患者俯臥位，胸部墊棉質軟枕，前額靠床面以利于暴露操作部位。定位：攝頸椎正測位X射線片，標記鈣化灶大小及位置；操作方法：標記進針刀點后常規(guī)消毒鋪巾，每部位抽取0.5%利多卡因2～5 mL，在鈣化灶中點快速進針，緩慢浸潤麻醉軟組織，在X射線透視引導下在鈣化灶四周各方向松解3～6針，出針后按壓2 min，無菌敷料覆蓋針眼。如鈣化灶較大或長，可分頭尾端2次進針松解治療。每周治療1次，治療3次。

1.6.2對照組 患者俯臥位，仔細查找頸肩部壓痛點及條索樣點，標記后常規(guī)消毒鋪巾，每部位抽取0.5%利多卡因2 mL，緩慢浸潤麻醉軟組織，局部松解2～3針，出針后按壓2 min，無菌敷料覆蓋針眼。每周治療1次，治療3次。

1.7療效評價指標

1.7.1簡式McGill疼痛量表(short-form McGill pain questionnaire，SF-MPQ)[4]評分 共細分為3項。①疼痛分級指數(shù)(pain rating index，PRI)評分：共15個包括感覺性詞及情感性詞，程度分無、輕、中、重4 級，分別計0，1，2，3分，分別計算出PRI的感覺、情感評分和總分。②視覺模擬標尺法(Visual Analogue Score,VAS)評分：將標記范圍為0～10分的10 cm直尺，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，讓患者指出自身疼痛程度的位置，疼痛越劇烈則分數(shù)越高。③現(xiàn)有疼痛強度(present pain intensity，PPI)評分：包括無痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為疼痛，分別對應0～5分。

1.7.2臨床療效 治療結束后3個月，依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]制定療效評定標準?；颊哳i部疼痛癥狀基本消失，頸椎活動功能基本恢復正常為顯效；患者頸部疼痛明顯改善，頸椎功能部分恢復正常為有效；患者頸部疼痛癥狀及體征未見明顯改善甚至嚴重為無效。總有效=顯效+有效。

2 結 果

2.12組治療結束后3個月臨床療效比較 療程結束后3個月隨訪，觀察組臨床總有效率為96.7%，明顯高于對照組的73.3%(2=4.706，P<0.05)。見表1。

表1 2組頸型頸椎病患者治療結束后3個月臨床療效比較 例(%)

2.22組患者治療前后PRI、VAS和PPI評分比較2組患者治療前PRI、VAS、PPI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。2組治療3周后及術后3個月PRI、VAS、PPI評分均明顯低于治療前(P均<0.05)；觀察組治療3周后PRI、VAS、PPI評分與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，但觀察組治療結束后3個月PRI、VAS、PPI評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2～4。

表3 2組頸型頸椎病患者治療前后VAS評分比較分)

表4 2組頸型頸椎病患者治療前后PPI評分比較分)

3 討 論

隨著生活方式改變，頸椎病發(fā)病率逐漸增高且有年輕化趨勢，其中頸型頸椎病是常見臨床癥型之一。頸椎周圍有縱多韌帶、肌肉組織，具有維持頸椎穩(wěn)定性及各方向活動的作用。在臨床中發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者韌帶常伴有骨化等病理現(xiàn)象，其中項韌帶骨化多發(fā)生于C5～6、C6～7[5-6],其發(fā)病率為6.5%～27.6%[7]。

頸型頸椎病依據(jù)項韌帶骨化在X射線片的表現(xiàn)可分為局部型、連續(xù)型、節(jié)段型、混合型，根據(jù)其形狀又有長條形、單節(jié)段形、圓球形、串珠形、混合形[8]。

目前認為頸椎病的發(fā)病機制復雜，但主要歸結為“骨性病變學說”“軟組織損傷學說”及“生物力學平衡學說”三個方面，其中生物力學失衡是引起頸椎病的關鍵機制之一[9]。頸椎保持平衡主要靠內源性及外源性穩(wěn)定兩個因素[10]，其中內源性穩(wěn)定依靠椎體及其緊密相連的椎間盤和韌帶，外源性穩(wěn)定主要依靠頸椎外周肌肉組織包括項韌帶等維持，是頸椎活動的原動力。頸椎周圍軟組織長期過度緊張使組織間出現(xiàn)滲出，在反復修復過程中導致粘連、 瘢痕、攣縮，是頸部力學平衡失調主要原因之一[11]。在早期階段人體通過自我調節(jié)啟動代償機制可分散異常應力，所以臨床癥狀較輕而往往被忽視。如上述異常應力持續(xù)作用于頸部軟組織，軟組織進一步損傷超過代償系統(tǒng)的自我修復能力時就會出現(xiàn)項韌帶的鈣化、頸部內源性穩(wěn)定失調，如頸椎間盤突出、前縱及后縱韌帶骨化等。無論是在頸椎病早期或者晚期，項韌帶骨化形成提示頸椎生物力學改變已超過軟組織代償范圍。

既往已有文獻研究證明，針刀療法對于治療頸椎病療效確切[12]。研究顯示，頸部的獨立韌帶大約可承受2 kg負荷力，超出部分多由椎體周圍肌肉組織分解[13]，當項韌帶應力消失后，患者休息后通過肌肉組織的力學分解可有效恢復力學平衡，達到治療目的。但既往使用壓痛點或肌肉條索樣點水針刀松解，其定點位置選擇往往有患者自我感覺及針刀操作者經(jīng)驗的影響因素而使療效不穩(wěn)定。本研究針對伴有項韌帶骨化的頸型頸椎病，采用在X射線透視引導下水針刀精準松解骨化的項韌帶與周圍肌肉組織間的粘連，通過局部切割剝離與松解，改善頸部項韌帶鈣化灶周圍局部異常張力及應力，糾正頸椎后方生物力學失衡，進而改善內源性平衡，使頸項部疼痛癥狀緩解乃至消失。不同于以往僅對壓痛點的治療，本研究對韌帶骨化四周進行松解，與常規(guī)松解患者自訴的壓痛點治療比較，通過X射線透視下圍刺骨化的項韌帶，可精準松解項韌帶鈣化灶周圍軟組織，通過對病變組織的切割剝離與松解，水針刀松解頸部異常病變軟組織后患者的疼痛及功能活動均能得到有效改善，在治療結束后3個月隨訪中，觀察組的疼痛量表評分明顯低于對照組，且總有效率更高。說明水針刀對項韌帶鈣化灶圍刺松解定點準確，能在一定程度上恢復頸部軟組織力學平衡，改善頸型頸椎病臨床癥狀。

本研究不足之處是臨床病例較少，缺乏能否恢復頸椎生理曲度的遠期隨訪影像資料，且松解骨化項韌帶對其他類型的頸椎病是否有效有待進一步探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。