蘭海生，李明尚，黃許森，黃海舸，岑小寧，鐘麗華

(1.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000； 2. 右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色 533000)

肛瘺是外科常見疾病之一，主要表現(xiàn)為肛門疼痛、破潰流膿及瘙癢，肛瘺不能自愈，目前臨床上主要以手術(shù)治療為主。由于病因特別、肛門解剖特點、糞便污染、手術(shù)創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合時間較長，且創(chuàng)面主要以開放為主，術(shù)后疼痛、滲血、滲液給患者造成極大痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。因此，尋找有效促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的技術(shù)和藥物成為臨床熱點。近年來，皮膚再生醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于慢性難愈合創(chuàng)面治療中取得良好效果[3]。本研究探討了皮膚再生醫(yī)療技術(shù)在促進肛瘺一次性根治術(shù)后創(chuàng)面愈合中的價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《實用肛腸外科學(xué)》[4]中肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行一次性根治術(shù)；②年齡≥18 歲；③患者對本研究知情同意，依從性良好。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①復(fù)發(fā)性肛瘺者；②合并肛門疣、外痔、肛裂等直腸肛門疾病者；③合并糖尿病、惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病者； ④ 既往有肛腸手術(shù)史者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥精神疾病、溝通障礙及依從性差者。

1.3一般資料 選擇2019年3—7月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院肛腸科住院治療的肛瘺患者60例，按就診順序進行編號，利用隨機數(shù)字表分為2組。實驗組30例, 男24例，女6例；年齡(41.3±13.4)歲。對照組30例，男20例，女10例；年齡(42.4±1.6)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.4治療方法 術(shù)前2組患者均半流質(zhì)飲食，均由同一組醫(yī)生按照《實用肛腸外科學(xué)》[4]行肛瘺根治術(shù),術(shù)后第1天更換敷料，局部暫不換藥，術(shù)后第2天排便后予1∶5 000高錳酸鉀酸鉀坐浴，常規(guī)予聚氨基葡萄糖羧酸鈉醫(yī)用生物膠體液[河南揚生醫(yī)療器械銷售有限公司,黔食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第2640068號]清洗創(chuàng)面分泌物。之后，對照組用凡士林紗布覆于創(chuàng)面，無菌敷料包扎固定；實驗組予濕潤燒傷膏(汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20000004)涂于創(chuàng)面，再予凡士林紗布覆于創(chuàng)面。2組均早晚各換藥1次。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1創(chuàng)面分泌物評分 分別于術(shù)后第3，7，14，21天由2名醫(yī)生對同一創(chuàng)面分泌物進行評分并取平均值。滲出評分:0分為無滲出; 1 分為少量滲出;2分為滲出較多，但未形成流體狀;3分為滲出液直接流出且呈黏稠狀;4分為滲出液直接流出且呈流水狀[5-6]。

1.5.2創(chuàng)面肉芽組織評分 分別于術(shù)后第3，7，14，21天由2名醫(yī)生對同一創(chuàng)面肉芽組織進行評分并取平均值。創(chuàng)面肉芽形態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為肉芽色澤紅潤；1分為肉芽色澤略微偏白；2分為肉芽色澤蒼白；3分為肉芽局部糜爛、壞死[5-6]。

1.5.3肛門局部疼痛評分 分別于術(shù)后第3，7，14，21天采用數(shù)字疼痛強度量表(NRS)對術(shù)后換藥疼痛程度進行評分。0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛[5]。

1.5.4血清炎癥因子水平 分別于術(shù)前及術(shù)后第1，7，14天清晨空腹抽靜脈血，-4 ℃離心，取上清，按照ELISA試劑盒說明書檢測白細胞介素-4(IL-4)、白細胞介素-6(IL-6)水平。

1.5.5創(chuàng)面面積 于術(shù)后第3，14，21天測定創(chuàng)面面積。采用透明薄膜均勻敷貼于創(chuàng)面,標(biāo)記描繪創(chuàng)面邊緣，并將薄膜鋪于表格紙上計算面積數(shù)值。以第3天創(chuàng)面面積為原始創(chuàng)面計算創(chuàng)面愈合率，公式：第n天創(chuàng)面愈合率=(第3天創(chuàng)面面積-第n天創(chuàng)面面積)/第3天創(chuàng)面面積。

1.5.6創(chuàng)面愈合時間 記錄2組患者手術(shù)當(dāng)天開始至創(chuàng)面完全上皮化所用的時間。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后創(chuàng)面分泌物評分比較 隨著治療時間延長，2組創(chuàng)面分泌物均逐漸減少，創(chuàng)面分泌物評分后一時間點與前一時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；且實驗組術(shù)后第14天及第21天分泌物評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組肛瘺患者術(shù)后不同時間點創(chuàng)面分泌物評分比較分)

2.22組術(shù)后肉芽組織評分比較 隨著治療時間延長，2組創(chuàng)面肉芽組織逐漸健康，肉芽組織評分后一時間點與前一時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；且實驗組術(shù)后第3，7，14，21天肉芽組織評分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組肛瘺患者術(shù)后不同時間點肉芽組織評分比較分)

2.32組術(shù)后肛門局部疼痛評分比較 隨著治療時間延長，2組肛門局部疼痛均逐漸減輕，疼痛評分后一時間點與前一時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；且實驗組術(shù)后第7，14，21天疼痛評分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組肛瘺患者術(shù)后不同時間點肛門局部疼痛評分比較分)

2.42組血清IL-4和IL-6水平比較 2組術(shù)前血清IL-4和IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后2組血清IL-4和IL-6水平均呈現(xiàn)先升高后降低趨勢，后一時間點與前一時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。實驗組術(shù)后第1，7天血清IL-4水平均明顯高于同期對照組(P均<0.05)，術(shù)后第14天水平明顯低于對照組(P<0.05)；實驗組術(shù)后第1，7，14天血清IL-6水平均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組肛瘺患者術(shù)前及術(shù)后不同時間點血清IL-4和IL-6水平比較

2.52組術(shù)后創(chuàng)面愈合情況比較 術(shù)后第3天2組創(chuàng)面面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第14天和第21天實驗組創(chuàng)面面積均明顯小于同期對照組(P均<0.05)，創(chuàng)面愈合率均明顯高于同期對照組(P均<0.05)；實驗組創(chuàng)面完全愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)面愈合情況比較

3 討 論

肛瘺一次性根治術(shù)是治療肛瘺的主要手段，雖能徹底排凈膿液，清除病灶，降低疾病復(fù)發(fā)率，但往往造成創(chuàng)緣皮膚缺損，術(shù)后創(chuàng)面受炎癥和外界因素的影響，易導(dǎo)致創(chuàng)面肉芽水腫、腐肉滋生、愈合延遲，給患者造成巨大的心理及精神負擔(dān)[1-2]。術(shù)后早期干預(yù)創(chuàng)面的生長環(huán)境，能有效減輕炎癥反應(yīng)，加快腐肉脫落，促進肉芽組織重塑，促進肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合[7-8]。

中醫(yī)認(rèn)為，肛瘺的產(chǎn)生與濕熱血瘀相關(guān)，而手術(shù)清除肛瘺組織造成脈絡(luò)斷裂，皮肉受損，經(jīng)脈不暢，氣血瘀滯是導(dǎo)致創(chuàng)面肉芽組織生長緩慢的主要因素，故肛瘺治療時應(yīng)該遵循清熱燥濕、活血化瘀的原則[9-10]。近年來，皮膚再生醫(yī)療技術(shù)以“清熱解毒，祛瘀止痛，去腐生肌”的特點在治療慢性難愈合創(chuàng)面中取得良好療效。濕潤燒傷膏是皮膚再生醫(yī)療技術(shù)的治療藥物，其包括營養(yǎng)成分和藥物成分，低分子蛋白質(zhì)、脂肪和糖類等營養(yǎng)成分可在局部被組織吸收，為創(chuàng)面組織的再生修復(fù)提供營養(yǎng)原料；藥物成分主要為黃連、黃柏、黃芩、地龍、罌粟殼，具有止痛、抗感染、減輕炎癥和瘢痕等作用[3，11]。目前大量臨床及動物研究表明，皮膚再生醫(yī)療技術(shù)具有多靶點、多環(huán)節(jié)、多層次的綜合調(diào)控作用，可通過調(diào)控不同的信號通路而調(diào)控局部炎癥反應(yīng)及肉芽組織形態(tài)，從而有效促進創(chuàng)面的修復(fù)與再生[3，11-12]。此外，濕潤燒傷膏中的蜂蠟和麻油能在創(chuàng)面表面形成保護膜，有效阻止創(chuàng)面水分蒸發(fā)，保持創(chuàng)面濕潤，有效保護創(chuàng)面，使其維持在一個低氧張力的環(huán)境中，有利于毛細血管擴張，增加局部血流量，防止微血栓生成等影響，使其恢復(fù)生機，同時又能防止細菌入侵。本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)后第3，7，14，21天肉芽組織評分均明顯低于同期對照組，佐證皮膚再生醫(yī)療技術(shù)可促進創(chuàng)面修復(fù)；2組術(shù)后第3，7天創(chuàng)面分泌物評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是早期肛瘺創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)較重，肉芽未能有效重塑，導(dǎo)致局部滲出較多，而此時濕潤燒傷膏在肛瘺創(chuàng)面形成的保護膜，在阻止創(chuàng)面水分蒸發(fā)的同時也在一定程度上阻礙分泌物的排泄；術(shù)后第14，21天實驗組創(chuàng)面分泌物評分明顯低于對照組，分析可能是創(chuàng)面修復(fù)的后期，濕潤燒傷膏可更有效促進創(chuàng)面愈合，減輕炎癥反應(yīng)，從而更有效減少后期創(chuàng)面分泌物的滲出。有研究表明，濕潤燒傷膏可促進皮膚神經(jīng)的再生，從而促進感覺的觸、壓、痛、溫等感覺的重建[12-13]。本研究中，實驗組術(shù)后第7，14，21天創(chuàng)面疼痛評分均明顯低于同期對照組,其機制可能與濕潤燒傷膏促進神經(jīng)修復(fù)以及創(chuàng)面再生與修復(fù)有關(guān)。

傷口愈合主要分為炎癥反應(yīng)產(chǎn)生、肉芽組織生成以及組織重構(gòu)3個階段。在創(chuàng)面愈合過程中，復(fù)雜的炎癥反應(yīng)貫穿了整個修復(fù)過程,機體受損炎癥刺激后，成纖維細胞在趨化因子的作用下進入創(chuàng)口并分裂增殖，成纖維細胞的增殖和膠原的沉積有利于創(chuàng)面的愈合，但過度增殖和過多的膠原沉積往往導(dǎo)致一系列不良反應(yīng)(如增生性瘢痕等)[14]。近年來研究表明，在調(diào)節(jié)創(chuàng)面修復(fù)過程中，炎癥因子IL-6能通過激活絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、信號傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活蛋白(STAT3)等信號通路，從而激發(fā)連鎖炎癥反應(yīng)，IL-6 表達水平在一定程度上可反映組織損傷嚴(yán)重程度[15-16]。另外在創(chuàng)面修復(fù)中，IL-4可通過調(diào)節(jié)哺乳動物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)依賴性T輔助細胞2途徑調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境以促進肌肉的再生修復(fù)，且IL-4的過表達能促進Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維蛋白的表達，促進組織重塑,其在皮膚創(chuàng)面愈合的早期呈高表達，隨著創(chuàng)面逐漸愈合，其表達逐漸下調(diào)[17-18]。本研究結(jié)果顯示，實驗組術(shù)后各時間點血清IL-6水平均明顯低于同期對照組，提示皮膚再生醫(yī)療技術(shù)能有效減輕局部損傷，促進局部再生與修復(fù)；實驗組術(shù)后第3，7天血清IL-4水平明顯高于対照組，而術(shù)后第14天明顯低于對照組，推測在創(chuàng)面形成后，皮膚再生醫(yī)療技術(shù)能有效促進炎癥反應(yīng)，促進膠原纖維蛋白沉積和肌肉再生，故血清IL-4水平高于對照組，而皮膚再生醫(yī)療技術(shù)因具有促使早期創(chuàng)面“生肌”，晚期抑制創(chuàng)面膠原蛋白的過度沉積及細胞增殖，從而抑制創(chuàng)面瘢痕形成的特點，故實驗組術(shù)后第14天血清IL-4水平低于對照組。但遺憾的是，因患者經(jīng)濟及地方醫(yī)療條件等問題，部分患者提前要求出院并未能遵醫(yī)囑返院復(fù)診，導(dǎo)致未能對創(chuàng)面瘢痕情況進一步觀察。

綜上所述，皮膚再生醫(yī)療技術(shù)能有效減少肛瘺術(shù)口滲出，減輕疼痛，調(diào)控炎癥反應(yīng)，從而促進術(shù)后創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，有較高應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。