張亞菲，劉 旸，韓雅蕾，翁 浩，張 萌

(航天中心醫(yī)院，北京 100049)

經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)是目前治療冠心病心肌梗死的最常用方法，可以快速開通血管，但PTCA術(shù)后仍有冠狀動脈痙攣、再發(fā)冠脈缺血、術(shù)后再狹窄等風(fēng)險[1]。相關(guān)研究報道，心臟康復(fù)干預(yù)可以改善患者的心血管功能，促進(jìn)患者體力恢復(fù)，有利于減少冠脈再狹窄和降低病死率[2]。隨著研究的深入，美國心臟協(xié)會(AHA)、美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)、歐洲心臟病學(xué)會(ESC)和歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(EACPR)分別推出了包含運(yùn)動內(nèi)容的心血管疾病預(yù)防和康復(fù)指南，指出運(yùn)動為主的心臟康復(fù)是一個安全的選擇[3-5]?！豆谛牟】祻?fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[6]建議心臟康復(fù)應(yīng)于心肌梗死患者入院24 h內(nèi)開始進(jìn)行，因而術(shù)后Ⅰ期康復(fù)極為關(guān)鍵。在運(yùn)動方式的選擇上，中國傳統(tǒng)健身氣功動作柔緩、放松，自成體系，其中八段錦具備了現(xiàn)代研究倡導(dǎo)的低強(qiáng)度有氧運(yùn)動的特點(diǎn)，適用于術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)，但國內(nèi)外將八段錦作為PTCA術(shù)后康復(fù)運(yùn)動方式的臨床研究較少。因此，本研究對急性心肌梗死PTCA術(shù)后Ⅰ期患者開展運(yùn)動康復(fù)治療，觀察八段錦對患者心功能、運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量的影響，探討適用于急性心肌梗死患者PTCA術(shù)后Ⅰ期心臟康復(fù)的安全有效的運(yùn)動方式?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1入組標(biāo)準(zhǔn) ①首次確診為急性心肌梗死，發(fā)病后急診行PTCA治療，手術(shù)成功無并發(fā)癥；②GRACE評分低-中危；③患者家屬簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心力衰竭、惡性心律失常者；②經(jīng)超聲明確診斷的心臟瓣膜病，存在收縮功能不全或舒張功能不全者；③嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤者；④意識不清，已喪失正常運(yùn)動行為或無法配合活動者。

1.3一般資料 選取2018年10月—2019年10月于航天中心醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)中心住院且符合上述標(biāo)準(zhǔn)的急性心肌梗死患者84例。本研究經(jīng)院倫理委員會審核通過(20180314-ST-07)，采用完全隨機(jī)對照試驗(yàn)設(shè)計，隨機(jī)序列通過SAS統(tǒng)計軟件的PROC PLAN過程編程，產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，為了實(shí)施隨機(jī)隱藏，數(shù)字表由專人保管，并采用密封不透光信封進(jìn)行隱藏，確定分組時由研究者拆開信封獲得每個患者的治療分配方案。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組43例和對照組42例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組急性心肌梗死經(jīng)PTCA患者一般資料比較

1.4治療方法 所有患者治療前均接受詳細(xì)的身體狀態(tài)評估和心臟康復(fù)宣教，并根據(jù)患者病情進(jìn)行相應(yīng)PTCA術(shù)后藥物治療和圍手術(shù)期護(hù)理，在此基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組和對照組在術(shù)后住院期間接受不同方式的心臟康復(fù)治療。

1.4.1實(shí)驗(yàn)組 第一階段：術(shù)后第1～5天，臥位或坐位下完成以等長運(yùn)動為主的改良式八段錦，包括5個術(shù)式，即“托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃需單舉、五勞七傷往后瞧、攥拳怒目增氣力”，以上肢的等張收縮及動作終點(diǎn)位等長收縮為主，運(yùn)動強(qiáng)度1～2 METs，30 min/d。第二階段：術(shù)后第6～14天，站立位下完成傳統(tǒng)八段錦，包括“雙手托天理三焦、左右開弓似射雕、調(diào)理脾胃需單舉、五勞七傷往后瞧、搖頭擺尾去心火、兩手攀足固腎腰、攥拳怒目增氣力、背后七顛百病消”，動作為上下肢的等張收縮，結(jié)合動作終點(diǎn)位等長收縮，運(yùn)動強(qiáng)度3～5 METs，30 min/d。兩階段活動內(nèi)均在固定康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，按人民體育出版社出版發(fā)行、國家體育總局健身氣功管理中心主編的《健身氣功·八段錦》為標(biāo)準(zhǔn)，對每個動作進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)。以改良八段錦的第三式“調(diào)理脾胃需單舉”為例，具體指導(dǎo)語如下：目視前方，全身放松，自然呼吸，雙手五指并攏，指尖朝內(nèi)相對，掌心向上于腹前，雙手在此位置停頓5～8 s(約一個呼氣時長)；左手翻掌從左側(cè)向上舉，掌心向上，上舉時左臂用力挺直，指尖向右，同時右手翻掌從右側(cè)用力向下按，掌心向下，指尖向前，雙手在此位置停頓5～8 s；再右手翻掌從右側(cè)向上舉，掌心向上，上舉時右臂用力挺直，指尖向左，同時左臂從左側(cè)落下，掌心向下，指尖向前，用力向下按，雙手在此位置停頓5～8 s。如此左右交替進(jìn)行6個輪回為1次，每次練完后兩手收回于腹前，指尖朝內(nèi)相對，再雙手翻掌下按，停于體側(cè)，全身放松，呼吸自然?；顒舆^程中由主管護(hù)士監(jiān)測患者臨床癥狀、心率、血壓變化情況。

1.4.2對照組 術(shù)后第1～5天臥床，在床上進(jìn)行翻身、坐位進(jìn)食等活動，最大運(yùn)動強(qiáng)度在1～2 METS；第6～14天進(jìn)行洗臉、刷牙、床旁站立、床邊步行、室內(nèi)步行、上1層樓梯等日常生活活動，最大運(yùn)動強(qiáng)度在3～5 METS，由固定治療師進(jìn)行床旁康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)，訓(xùn)練時間30 min/d。主管護(hù)士監(jiān)測患者臨床癥狀、心率、血壓變化情況。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1主要療效指標(biāo) ①靜息心血管反應(yīng)參數(shù)：記錄2組治療前及治療5 d、14 d后晨起進(jìn)食前安靜狀態(tài)下的心率(HR)、收縮壓(SBP)、兩項(xiàng)乘積(RPP，為心肌耗氧量指標(biāo))[7]。②中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)[8]評分：分別于治療前及治療5 d、14 d后記錄，該問卷包括體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理狀況、工作狀況6個條目，24項(xiàng)具體問題，問卷得分范圍0～154分，評分越高，生活質(zhì)量越高。

1.5.2次要療效指標(biāo) ①心臟結(jié)構(gòu)及功能：于治療前及治療14 d后進(jìn)行超聲心動圖檢測,記錄2組患者左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)。②血清學(xué)指標(biāo)：于治療前及治療14 d后檢測2組患者血清氨基末端B型鈉尿肽原(NT-proBNP)水平。③心肺運(yùn)動試驗(yàn)：于治療14 d后，使用MORTAR X-SCRIBELL型活動平板改良Bruce方案運(yùn)動平板試驗(yàn)進(jìn)行限制性運(yùn)動試驗(yàn)，囑患者盡量活動到其能耐受的最大限度，由平板運(yùn)動儀根據(jù)公式計算代謝當(dāng)量(MET)[與最大攝氧量(VO2max)呈正相關(guān)，反映心肺功能和運(yùn)動能力[9]]，VO2max =[(mph×26.8)×(0.1+%坡度×1.8)+3.5]/3.5。④主要心血管不良事件(MACE)：記錄2組患者研究期間發(fā)生的不良事件及發(fā)生的時間、持續(xù)時間、治療措施以及轉(zhuǎn)歸等，不良事件主要包括急性左心衰竭、再發(fā)心絞痛、再發(fā)心肌梗死，惡性心律失常，心源性死亡等。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用統(tǒng)計軟件包SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，采用2檢驗(yàn)。計量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；多時間點(diǎn)比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，如滿足“球?qū)ΨQ”假設(shè)，則采用未校正的F界值，如果不滿足“球?qū)ΨQ”假設(shè)，用Greenhouse-Geisser法對F界值進(jìn)行校正。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1主要療效指標(biāo) 治療5 d后，實(shí)驗(yàn)組HR、SBP、RPP均明顯降低(P均<0.05)，2組CQQC評分均明顯升高(P均<0.05)；治療14 d后，實(shí)驗(yàn)組HR、SBP、RPP均明顯低于治療5 d后和治療前(P均<0.05)，對照組HR明顯低于治療前(P<0.05)，2組CQQC評分均明顯高于治療5 d后和治療前(P均<0.05)。實(shí)驗(yàn)組治療5 d、14 d后的HR、RPP和治療14 d后的SBP均明顯低于同期對照組(P均<0.05)，治療5 d、14 d后的CQQC評分均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)患者治療前后靜息心血管反應(yīng)參數(shù)、CQQC評分比較

2.2次要療效指標(biāo) 治療14 d后，2組患者LVEF、LVDd與治療前比較及組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，2組患者血清NT-proBNP水平均明顯降低(P均<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組(P<0.05)；治療14 d后，實(shí)驗(yàn)組MET明顯高于對照組(P<0.05)，見表3。2組患者治療期間均未發(fā)生明顯心絞痛和心律失常等心血管不良事件；實(shí)驗(yàn)組1例患者首次治療過程中覺頭昏、全身乏力，1例治療第6天出現(xiàn)腿部肌肉疲乏、胸悶但心電圖未發(fā)生明顯心肌缺血，此2例患者休息后癥狀均可自行緩解，后續(xù)治療未再訴不適。

表3 急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)患者超聲心動圖、血清學(xué)指標(biāo)及MET比較

3 討 論

急性心肌梗死PTCA術(shù)后患者臥床休息造成血容量減少，每搏量和心排血量相應(yīng)降低，引起非心源性的循環(huán)功能減退以及相應(yīng)的運(yùn)動能力減退，患者在直立位時每搏量減少更為顯著,導(dǎo)致運(yùn)動耐力降低，因而早期進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)意義重大。心臟康復(fù)分為Ⅰ期康復(fù)(院內(nèi)康復(fù)期)、Ⅱ期康復(fù)(門診康復(fù)期)和Ⅲ期康復(fù)(院外長期康復(fù))，Ⅰ期康復(fù)是心臟功能恢復(fù)、進(jìn)行康復(fù)宣教，建立患者康復(fù)意識的關(guān)鍵時期，也是我國目前發(fā)展心臟康復(fù)治療切實(shí)可行的切入點(diǎn)[10]。美國心臟協(xié)會推薦的PTCA術(shù)后住院期間三階段康復(fù)措施包括踏車和平板運(yùn)動[6]，兩種運(yùn)動儀器設(shè)備及監(jiān)測措施有較高要求，并且運(yùn)動強(qiáng)度并不適合所有Ⅰ期心臟康復(fù)患者。

我國的心臟康復(fù)治療處于初步發(fā)展階段，《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識》[6]將太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動方式列為心臟康復(fù)方法之一。八段錦是中國傳統(tǒng)的健身運(yùn)動，在練習(xí)過程中伸展性動作可以有效牽拉肢體，容易被患者接受，在鍛煉過程中患者依從性較好。既往有研究表明，八段錦能夠減輕心肌梗死后左心室重塑，降低患者的血壓、血糖、膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平，明顯改善生活質(zhì)量[11-12]。但是目前針對八段錦應(yīng)用于冠心病患者康復(fù)的療效尚缺乏大樣本臨床隨機(jī)對照研究[13]。

本研究考慮PTCA術(shù)后1周內(nèi)臥床患者，不能進(jìn)行下肢肌群的有效活動，因此術(shù)后第1～5天給予改良八段錦進(jìn)行干預(yù)，控制運(yùn)動強(qiáng)度在1～2 METs，改良后的五個動作以上肢肌肉的等長運(yùn)動為主，主要引起上肢肌群、頭頸、腰腹肌肉的等張收縮，配合終點(diǎn)位肌肉的等長收縮，充分調(diào)動身體頭頸、上肢等部位的伸展。隨著患者術(shù)后恢復(fù)，患者可下床進(jìn)行負(fù)重活動，此階段則進(jìn)行常規(guī)八段錦鍛煉，運(yùn)動強(qiáng)度控制在3～5 METs，運(yùn)動結(jié)合了上、下肢肌群的等長和等張收縮，可以發(fā)展下肢大肌肉群的力量，提高運(yùn)動耐力。與翻身、坐起、室內(nèi)步行等日常生活活動相比，八段錦的成套動作也更能夠調(diào)動患者康復(fù)的興趣和積極性。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后心肌耗氧量及生活質(zhì)量改善程度較對照組更明顯，但對照組也出現(xiàn)了靜息心率的明顯降低，說明八段錦和日常生活活動均能夠降低術(shù)后患者安靜狀態(tài)下的心肌耗氧量，但八段錦干預(yù)效果更好。2組LVEF較基線有增加趨勢，但組間和組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究干預(yù)僅有2周，較短時間內(nèi)不足以觀察到運(yùn)動對左心室結(jié)構(gòu)的影響有關(guān)。血清NT-proBNP水平可以反映心臟缺血的嚴(yán)重程度，其可以作為急性心肌梗死診斷、危險分層及預(yù)后評價的指標(biāo)[14]。本研究中2組患者治療前血清NT-proBNP水平均較高，說明心肌梗死后患者心臟的“泵功能”受到一定影響；在進(jìn)行為期2周的干預(yù)后，2組NT-proBNP水平均降低，且實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組，提示八段錦能更明顯地改善心肌梗死后患者的預(yù)后。MET是綜合反映心肺功能和運(yùn)動能力的最好指標(biāo)，能夠直接反映患者的運(yùn)動能力。本研究中患者均為急性心肌梗死PTCA術(shù)后早期患者，出于安全性和倫理考慮，僅在治療14 d后進(jìn)行平板運(yùn)動試驗(yàn)，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組MET明顯高于對照組，也提示八段錦可更明顯地改善患者的運(yùn)動耐量。在心臟康復(fù)干預(yù)期間，2組患者均未出現(xiàn)心血管不良事件，這與本研究納入的患者為GRACE評分低-中危有關(guān)，另一方面也說明八段錦在PTCA術(shù)后患者圍手術(shù)期康復(fù)中的應(yīng)用安全性良好。

八段錦在PTCA術(shù)后早期干預(yù)中所表現(xiàn)出的優(yōu)勢可能與以下機(jī)制有關(guān)：八段錦兩個階段的動作均為全程等張運(yùn)動與終點(diǎn)位等長運(yùn)動的結(jié)合，等長運(yùn)動在運(yùn)動時肌肉長度不變，無關(guān)節(jié)活動，但肌肉張力增加；等張運(yùn)動則表現(xiàn)為運(yùn)動時肌肉長度改變而張力不變。有研究發(fā)現(xiàn)，等張運(yùn)動時脈壓差明顯增大，等長運(yùn)動則表現(xiàn)為平均動脈壓升高, 肌肉收縮力與心率呈直線性相關(guān)[15]。運(yùn)動改變血壓和心率的機(jī)制，可能是由于不同的運(yùn)動方式通過不同的途徑影響了血漿內(nèi)激素水平及交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，從而能夠?qū)π难芊磻?yīng)進(jìn)行調(diào)控[16]，經(jīng)過一段時間調(diào)整，能夠降低機(jī)體靜息狀態(tài)下心肌耗氧量，改善心功能。另外，八段錦通過人體自身調(diào)整姿態(tài)和呼吸，可以激活人體一系列自我調(diào)節(jié)機(jī)制，從而促使內(nèi)源性神經(jīng)激素調(diào)節(jié)趨于平衡[17]，還能夠促進(jìn)冠狀動脈側(cè)支循環(huán)建立，增加心臟供血量，改善心肌缺血、缺氧狀況[18]。八段錦練習(xí)中要求加深呼吸，放緩呼吸頻率，這樣可加大膈肌升降幅度，對各臟器有一定擠壓作用，有助于改善血液循環(huán)[19]。

綜上所述，心肌梗死PTCA術(shù)后早期給予八段錦干預(yù)，可以明顯減少患者的心肌耗氧量，提高患者運(yùn)動耐力，改善生活質(zhì)量，八段錦可作為急性心肌梗死PTCA術(shù)后患者早期康復(fù)的新的安全可持續(xù)的運(yùn)動方式。但是本研究干預(yù)和觀察時間較短，八段錦的遠(yuǎn)期療效不明，今后會進(jìn)一步進(jìn)行隨訪研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。