張 柳，李曉琴，朱冬梅，李政亮△

(重慶市婦幼保健院：1.護理部；2.醫(yī)院感染控制科，重慶 401147)

新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)是以呼吸道飛沫及接觸傳播為主要傳播途徑，以肺部病變?yōu)橹饕±砀淖兊男滦蛡魅静1-2]。該病具有普遍易感、發(fā)病迅速、病程進展快等特點，已被國家衛(wèi)生健康委員會納入乙類傳染病，并按甲類傳染病管理。新生兒和孕產(chǎn)婦的抵抗力低下，如何保障母嬰安全是全國婦幼保健機構(gòu)共同面臨的問題。重慶市婦幼保健院為重慶市唯一一家三級甲等婦幼保健機構(gòu)，承擔了大量的孕產(chǎn)保健服務(wù)及新冠肺炎防控的監(jiān)控任務(wù)。本文結(jié)合婦幼保健機構(gòu)特點，探討了婦幼保健機構(gòu)在新冠肺炎防控中的應(yīng)急策略。

1 應(yīng)急策略

1.1協(xié)助控制醫(yī)院人流量 (1)控制門診就診患者數(shù)量：暫停門診口腔科、眼耳鼻喉科等新冠肺炎高危傳播風險科室和兒童保健科、婦女保健科、營養(yǎng)科、心理科等保健科室診療活動；婦科僅收治急診患者入院；新生兒科按照危重癥新生兒轉(zhuǎn)診標準收治轉(zhuǎn)診患兒；產(chǎn)科全面鋪開線上預約掛號，取消非高危妊娠且孕周小于28周孕婦產(chǎn)檢的診間預約，≥28周孕婦產(chǎn)檢時間視個體情況相應(yīng)延長?！?4周孕婦與助產(chǎn)士結(jié)對，出院孕產(chǎn)婦與責任護士結(jié)對，由助產(chǎn)士或護士提供“一對一”幫助；優(yōu)化高危孕產(chǎn)婦管理系統(tǒng)，醫(yī)護一體，對高危孕產(chǎn)婦實行專案管理，專人追蹤隨訪；24 h暢通醫(yī)療咨詢服務(wù)熱線，建立孕產(chǎn)保健服務(wù)溝通微信群，醫(yī)護人員在線解決患者咨詢問題，通過閉環(huán)式管理(圖1)，確保孕產(chǎn)婦安全。(2)限制病區(qū)陪伴與探視：醫(yī)院制定新冠肺炎疫情期間的病區(qū)管理制度，要求住院患者固定1名家屬陪伴，并實名登記入冊；與家屬簽訂陪伴告知書，發(fā)放家屬陪伴卡，嚴禁探視；患者之間不互串病房；限制患者和家屬在病區(qū)出入，實行醫(yī)院食堂點餐送餐服務(wù)；產(chǎn)房取消家屬陪伴分娩，新生兒科暫停母乳接收和捐贈，取消家屬集中探視。(3)暫停患者聚集性診療活動：取消線下孕婦學校、公休座談會、病友聯(lián)誼會等群體聚集活動；孕婦學校全部改為網(wǎng)絡(luò)授課，并增加線上授課頻次，內(nèi)容包含孕期營養(yǎng)和心理、剖宮產(chǎn)利弊、坐月子、母乳喂養(yǎng)、嬰兒常見問題處理等。

圖1 孕產(chǎn)婦閉環(huán)式管理流程

1.2強化預檢分診篩查 (1)開展“三聯(lián)”預檢分診：“三聯(lián)”預檢分診包括醫(yī)院入口的首次預檢分診、紅外線預檢分診和科室二級預檢分診。首次預檢分診醫(yī)護人員把守醫(yī)院各出入口(包括車庫)，檢測所有來院人員體溫并登記來院信息。來院信息登記有掃描二維碼和手工填寫2種方式。在醫(yī)院人流量大的產(chǎn)科門診、兒科門診等科室入口安裝紅外線體溫自動感測儀，紅外線自動對患者或家屬體溫進行再次篩查。在各個門診科室和病區(qū)門口設(shè)置二級預檢分診臺，由護士、保安共同對出入科室的患者或家屬進行篩查。發(fā)熱患者按照“發(fā)熱患者預檢分診篩查表”篩查，篩查結(jié)果分發(fā)熱病例和可疑病例2類。2類患者分別予以加戴外科口罩和N95口罩，并由預檢分診人員經(jīng)專用通道引至發(fā)熱門診就診。(2)獨立設(shè)立發(fā)熱門診：本院被列為重慶市發(fā)熱門診定點醫(yī)院，為減少孕產(chǎn)婦、新生兒因與其他發(fā)熱患者接觸而增加被暴露感染的風險，以及降低孕產(chǎn)婦因群體聚集而導致的焦慮和恐懼感，醫(yī)院獨立設(shè)立孕產(chǎn)婦和新生兒發(fā)熱門診，發(fā)熱門診通風良好，標識醒目。發(fā)熱門診醫(yī)生對預檢分診處引流過來的患者進行再次排查，將新冠肺炎疑似或確診病例轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院治療(圖2)。為便于更好地鑒別嬰幼兒普通感冒癥狀與新冠肺炎，發(fā)熱門診安排婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生和護士共同值班。醫(yī)務(wù)科由專人追蹤轉(zhuǎn)診病例，并將新冠肺炎確診孕婦納入“紫色”妊娠風險管理。

圖2 預檢分診篩查與疑似/確診病例轉(zhuǎn)診流程

1.3護理人力資源管理 (1)人力資源重組：獨立設(shè)立預檢分診、發(fā)熱門診、患者轉(zhuǎn)診崗位；取消全院人員休假(病假及產(chǎn)假除外)，根據(jù)接診量合理配置護理人員。護理部對停診科室護士、住院部富余責任護士進行重組，并按護理管理、護理骨干、技術(shù)骨干、低年資護士層級進行分層，明確其主要職責與分工；所有人員由護理部進行統(tǒng)籌調(diào)配，職責見表1。(2)組建護士應(yīng)急隊伍：參照廣東醫(yī)學院林琳等[3]制定的“醫(yī)院護士突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對能力評價指標體系”，組建應(yīng)急儲備護士隊伍。應(yīng)急儲備護士隊伍實行24 h備班制，由護理部直接調(diào)用。醫(yī)院共組建3支應(yīng)急護理隊伍，即援鄂應(yīng)急救援組，主要由重癥醫(yī)學?？谱o士和具備豐富臨床護理工作經(jīng)驗的護理骨干組成；院內(nèi)應(yīng)急支援組，主要由具備扎實的專業(yè)知識與技能、熟悉各科室工作流程和具備較強應(yīng)急處置能力的護理骨干組成；預檢分診、發(fā)熱門診和疑似或確診病例轉(zhuǎn)診護士隊伍，主要由暫時不開診的門診科室護士及住院部科室的低年資護士組成。(3)落實四級感染監(jiān)控：構(gòu)建院-部-科-區(qū)四級新冠肺炎感染監(jiān)控機制，實行醫(yī)護一體化管理；細化新冠肺炎防控期間感染控制醫(yī)生和感染控制護士職責，促進彼此協(xié)作配合；排班上，2人不同一天休息，確?？剖腋腥痉揽毓芾砉ぷ縻暯訜o縫隙。醫(yī)院感染控制科、醫(yī)務(wù)科、護理部及感染監(jiān)控員共同組建“感染監(jiān)控聯(lián)絡(luò)群”，每天動態(tài)上報感染控制情況。

表1 統(tǒng)籌調(diào)配護士的主要職責

1.4新冠肺炎專業(yè)知識與防護技能培訓 (1)新冠肺炎專業(yè)知識培訓：主要包括新冠肺炎傳染源、傳播途徑、易感人群、臨床表現(xiàn)、診斷、治療和護理，以及醫(yī)院新冠肺炎防控的相關(guān)規(guī)章制度、應(yīng)急預案與處置流程。(2)防護知識與技能培訓：為保證護士的防護既能正確合理，又能做到防護物資的使用經(jīng)濟而有效，醫(yī)院對所有防護物資進行統(tǒng)籌管理，并結(jié)合《關(guān)于印發(fā)不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術(shù)指引的通知》，對全體護士開展防護物資使用的規(guī)范化培訓，主要包括手衛(wèi)生、口罩與手套的選擇與使用、隔離衣與防護服的穿脫、帽子的使用及使用后或被污染的防護物資的處置等。(3)開展二級分層培訓：①錄制培訓視頻上傳醫(yī)院企業(yè)微信、辦公自動化(OA)公告欄、OA公共文件柜,通過企業(yè)微信號的工作臺界面的“會議”端口或下載“騰訊會議”APP進行線上培訓,通過抖音APP添加“渝衛(wèi)小培”培訓；②對科主任、護士長進行新冠肺炎相關(guān)文件和知識的集中培訓，對感染監(jiān)控員的防護技能進行現(xiàn)場指導培訓，并由護士長和感染監(jiān)控員分病區(qū)進行傳達。

1.5應(yīng)急準備 護理部會同多部門聯(lián)合制定疫情高峰新冠肺炎增多、患者批量增多、在院孕產(chǎn)婦或家屬被確診為疑似病例或新冠肺炎、醫(yī)護人員被暴露感染等應(yīng)急預案，并逐科開展模擬演練。在急診科及各個病區(qū)分別準備一間“首診隔離病房”備用，以便于疑似或新冠肺炎病例的就地隔離、觀察和治療等。

1.6新冠肺炎護理質(zhì)量的監(jiān)督與保證 (1)質(zhì)量控制方法和重點：由于新冠肺炎傳播的特殊性，護理質(zhì)量督查主要通過現(xiàn)場觀察、患者訪談、問卷調(diào)查、病案追蹤等方法進行，并借助OA系統(tǒng)、高危孕產(chǎn)婦管理系統(tǒng)、病案系統(tǒng)、不良事件管理系統(tǒng)等實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和質(zhì)量敏感指標抓取。同時，還聯(lián)合利用企業(yè)微信和問卷星開展防護與新冠肺炎相關(guān)知識的考試。護理質(zhì)量督查與績效考核更加關(guān)注護士消毒隔離、防護和新冠肺炎相關(guān)知識的掌握與落實，更加注重住院患者家屬陪伴管理，責任制整體護理效果、護士長排班及護士、患者的人文關(guān)懷等。(2)核心制度執(zhí)行與健康教育：由于長時間的活動場地約束和疫情恐懼心理，患者對護士的依賴程度和逆反程度都會相應(yīng)增加，可導致護士溝通宣教、治療與護理時間增加。為確保服務(wù)質(zhì)量，為科室增派人力，并選派善于溝通、經(jīng)驗豐富的護士擔任責任護士。由于女性、中年和低認知者對新冠肺炎防護不足[4]，健康教育內(nèi)容除?？谱o理知識外，還包括新冠肺炎相關(guān)知識與防護內(nèi)容。健康教育知識獲取的途徑有：孕婦學校網(wǎng)絡(luò)課堂、助產(chǎn)士門診、科室健康宣講員、直接掃描健康教育二維碼查看、下載“丫丫母嬰”健康教育APP、加入?？撇∮盐⑿湃?、關(guān)注醫(yī)院微信公眾號等。鼓勵孕產(chǎn)婦堅持母乳喂養(yǎng)，方法與“型冠狀病毒肺炎流行期間母乳喂養(yǎng)應(yīng)急管理”一致。

1.7護士人力保護 (1)以人文促進心理健康：每周對護士身心健康進行全面評估，護士長初評；全院護士實行每天進行線上健康直報，護理部專人管理，動態(tài)掌握全院護士身心健康狀況。醫(yī)院重點關(guān)注對象包括孕周大于28周護士、患病護士、需暫時居家隔離護士、心理異常且需干預治療護士及特殊崗位護士(援鄂護士和預檢分診、發(fā)熱門診、患者轉(zhuǎn)診崗位護士)。同時，由于護士對危險因素的感知水平較高，大多存在不同程度的害怕上班、上班焦慮、抑郁等心理[5]，為此，護理部組織開展“新冠肺炎期間護理人員減壓”培訓，并對個別心理壓力過大的護士酌情予以轉(zhuǎn)崗、調(diào)崗或調(diào)休。(2)合理安排輪休輪崗：基于目前的流行病學調(diào)查和研究結(jié)果，新冠肺炎潛伏期14 d，多為3～7 d。為避免人員過度疲勞和疫情交互傳染，醫(yī)院為預檢分診、發(fā)熱門診及患者轉(zhuǎn)診崗位單獨設(shè)崗、定人并增加了人力配置。預檢分診、發(fā)熱門診及患者轉(zhuǎn)診醫(yī)護人員每天工作時長為6～8 h，工作7～14 d后，居家隔離至少7 d，待居家隔離解除后，和病房責任護士進行1次輪崗。臨床責任護士每周保證至少2 d休息，無特殊情況下，每天工作時長不超過8 h。

2 應(yīng)急策略實施效果

2020年2月，本院門診量為49 480例次，住院人數(shù)為25 436例次，其中產(chǎn)科門診量和住院人數(shù)分別為21 488、10 917例次；首次預檢分診量為156 848例次，夜間預檢分診量為11 460例，科室二級預檢分診發(fā)熱人數(shù)191例；首次預檢分診發(fā)熱人數(shù)140例，夜間預檢分診發(fā)熱人數(shù)0例，發(fā)熱門診就診量為439例。護理部統(tǒng)籌調(diào)配全院護士人力，護士職責與分工明確，能崗對應(yīng)；門診護士人力充足，產(chǎn)科責任護士平均分管患者例數(shù)小于或等于6例，婦科責任護士平均分管患者例數(shù)小于或等于8例。此外，為加強護士突發(fā)應(yīng)急防控意識和質(zhì)量與安全意識，多部門制定和完善了新冠肺炎相關(guān)緊急預案20余項，完善護理新冠肺炎防控關(guān)鍵流程、護理缺陷管理措施10余項。同時，通過培訓考核、質(zhì)量督查，保證了護理服務(wù)質(zhì)量和患者安全，并得到了患者及家屬的理解和配合，2個月無護理服務(wù)相關(guān)投訴事件發(fā)生。護士長每周星期五反饋科室1周護士情況，護士每日健康日報率大于或等于80%。2020年2月，護理部累計持續(xù)追蹤有發(fā)熱、乏力、咳嗽、腹瀉等癥狀護士88例，居家隔離護士23例，均已排除新冠肺炎，恢復健康。同時，護理部還組織開展了護士心理危機干預的專項培訓，并聯(lián)合心理科對個別心理壓力較大的護士進行了心理疏導，護士人力得到充分保護。

3 討 論

3.1高度重視婦幼保健機構(gòu)新冠肺炎防控工作并著力做好新冠肺炎預防工作 醫(yī)院為人流集散地，人流接觸范圍廣，易引發(fā)疾病的傳播。國家衛(wèi)生健康委員會在《關(guān)于做好兒童和孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》中指出，兒童和孕產(chǎn)婦是新冠肺炎易感人群。婦幼保健機構(gòu)為新冠肺炎非集中定點收治機構(gòu)，接觸和接診新冠肺炎疑似或確診病例的概率相對較小。從2020年2月預檢分診的結(jié)果分析得出，醫(yī)院分診出的發(fā)熱病例、可疑疑似病例和發(fā)熱門診就診病例均為婦女和兒童，且追蹤發(fā)熱門診轉(zhuǎn)診病例9例(產(chǎn)婦1例，嬰幼兒8例)，無新冠肺炎確診病例。由此得出，婦幼保健機構(gòu)有必要把新冠肺炎防控重心放的預防工作上。

3.2婦幼保健機構(gòu)應(yīng)建立三級預檢分診制度 2020年2月，本院預檢分診量為156 848例次，分診出發(fā)熱病例231例，引導發(fā)熱門診就診病例439例。由此可見，規(guī)范且有效地開展24 h的預檢分診對新冠肺炎防控具有重要作用。同時，首次預檢分診出的發(fā)熱人數(shù)(40例)，小于科室二次預檢分診出發(fā)熱人數(shù)(191例)，且首次預檢分診和科室二次預檢分診出的發(fā)熱人數(shù)的總和小于發(fā)熱門診就診人數(shù)(439例)。可能原因如下：(1)預檢分診點設(shè)置在醫(yī)院入口通風處，外界環(huán)境偏低，導致入院患者及家屬的額溫偏低；(2)使用電子體溫槍對體溫進行監(jiān)測；(3)發(fā)熱門診除接診發(fā)熱病例外，還包括伴有咳嗽、腹瀉、乏力等癥狀的其他病例。因此，有效建立多級預檢分診制度，對進入醫(yī)院后的患者分次進行預檢分診和體溫檢測，對提高預檢分診效果，降低新冠肺炎院內(nèi)交互感染概率具有重大意義。

3.3婦幼保健機構(gòu)應(yīng)當做好新冠肺炎防治的雙重準備 由于新冠肺炎潛伏期較長和臨床癥狀的不典型，單純依靠預檢分診篩查并不能完全排查出所有病毒攜帶者，婦幼保健機構(gòu)仍不排除有接診或收治新冠肺炎疑似或確診病例的可能。在此情況下，婦幼保健機構(gòu)應(yīng)當做好新冠肺炎孕產(chǎn)婦和新生兒的防控、收治的雙重準備。按規(guī)定在各個病區(qū)設(shè)立首診隔離病房，完善新冠肺炎突發(fā)應(yīng)急預案與處置流程，不斷升級培訓、考核、演練和質(zhì)量督查，提高護士敏銳性和提升隊伍的預警和應(yīng)急處置能力，應(yīng)是目前護理應(yīng)急準備的首要內(nèi)容。中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會母胎醫(yī)師專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學組、中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會等[6]就妊娠期與產(chǎn)褥期如果出現(xiàn)新冠病毒感染的處理提出10條建議；中國當代兒科雜志編輯委員會圍產(chǎn)新生兒新型冠狀病毒感染防控管理預案工作組[7]也相繼發(fā)表《圍產(chǎn)新生兒新型冠狀病毒感染防控管理預案》，婦幼保健機構(gòu)可酌情參考。

3.4醫(yī)院新冠肺炎防控應(yīng)充分發(fā)揮聯(lián)防聯(lián)控工作機制 有效地應(yīng)對突發(fā)傳染病疫情需要多部門橫向和縱向的有效合作[8]，部門之間的溝通協(xié)調(diào)與配合程度，直接影響到醫(yī)院的防控效率。成立以院長為第一責任人的疫情防控領(lǐng)導小組，構(gòu)建全院行動、部門互動和措施聯(lián)動的工作機制，明確部門主要職責和配合方式，可最大化調(diào)配醫(yī)療資源和工作力量。各部門應(yīng)著力在新冠肺炎防范處置、培訓演練、質(zhì)量考核及醫(yī)護人員的關(guān)心關(guān)愛上措施上。

3.5高度關(guān)注孕產(chǎn)婦心理健康 新冠肺炎疫情暴發(fā)必然會引發(fā)社會公眾的心理反應(yīng)，而負性的心理反應(yīng)定會對人身心健康、生活質(zhì)量造成不利的影響。孕產(chǎn)婦心理健康狀況明顯低于一般人群[9]，且普遍存在焦慮、抑郁情緒[10]。有研究顯示，孕期焦慮及抑郁狀態(tài)可增加難產(chǎn)及產(chǎn)后出血的發(fā)生率[11]，負性的生活事件會明顯增加產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[12]。因此，新冠肺炎疫情防控期間，對孕產(chǎn)婦進行必要的心理健康篩查和心理危機干預，可提高提高圍生產(chǎn)期質(zhì)量，降低產(chǎn)后抑郁發(fā)生率。

3.6加強母嬰保健服務(wù)的信息化基礎(chǔ)建設(shè) 2020年2月，本院門急診總量49 480例次，較去年同期下降57.87%，住院人數(shù)為25 436例次，較去年同期下降10.32%，醫(yī)院人流量在很大程度上得到控制。但值得關(guān)注的是，相較于門診和住院患者的大幅度減少，產(chǎn)科門診量和產(chǎn)科住院患者量并沒有明顯降低，這可能和孕產(chǎn)婦的產(chǎn)檢、分娩等必須到醫(yī)院進行有關(guān)。2016年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《孕期保健指南》[13]將產(chǎn)前檢查增加至8次。國內(nèi)的《孕前及孕期保健指南》[14]提出，產(chǎn)前檢查為7～11次，有高危因素者，酌情增加次數(shù)。近期，也有報道指出新冠肺炎疫情下，產(chǎn)前檢查可在4個階段分4次進行[6]。傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，如何既能最大限度的控制產(chǎn)檢次數(shù)，又能保證母嬰安全，是突發(fā)公共衛(wèi)生事件下母嬰保健服務(wù)工作者面臨的又一個難題。進一步加快母嬰信息化基礎(chǔ)建設(shè)，早日實現(xiàn)孕產(chǎn)婦的遠程監(jiān)控、遠程診斷、遠程指導和遠程干預等，推動延伸醫(yī)療服務(wù)，或?qū)⒂兄诒Ｕ贤话l(fā)公共衛(wèi)生事件下的母嬰安全管理。

綜上所述，在新冠肺炎防控的特殊期，婦幼保健機構(gòu)通過有效的人流量控制，全覆蓋的預檢分診篩查，科學的護理人力資源調(diào)配，針對性的培訓考核、應(yīng)急準備、質(zhì)量控制和人力保護等措施，可以確保醫(yī)院防治工作的安全、有效、順利進行。同時，建議加強孕產(chǎn)婦心理干預和母嬰保健服務(wù)的信息化建設(shè)。下一階段，本院將總結(jié)經(jīng)驗和改進不足，不斷優(yōu)化流程，并將之制度化、條理化，為更好地應(yīng)對以后的傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件打好基礎(chǔ)。