尹綠萍，莫 霖,2△

(1.重慶佑佑寶貝婦兒醫(yī)院,重慶 401122；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理部,重慶 401122)

學(xué)齡前患兒靜脈輸液治療期間時常會出現(xiàn)哭鬧、拒絕輸液等反應(yīng)，靜脈輸液治療的依從性較差[1]。因此，靜脈穿刺一次性成功率較低，輸液維持時間較短，不利于患兒治療工作的開展。門診輸液治療基于患兒的特點實施針對性護(hù)理，盡可能提升患兒輸液治療依從性[2]。游戲是兒童最自然的溝通媒介，也是自我表達(dá)情緒、想法和行動的工具，其本質(zhì)使兒童能獲得滿足，提供兒童成就感和成功經(jīng)驗，使兒童獲得主導(dǎo)權(quán)和控制感，協(xié)助兒童發(fā)展生理、心理與情緒及社會和精神,并能與干預(yù)者建立良好互動關(guān)系。干預(yù)者讓兒童在游戲中用最自然的溝通方式來完全表達(dá)及揭露自己的情感、想法、經(jīng)驗及行為，這樣的過程就是游戲干預(yù)[3]。干預(yù)者有機(jī)會利用不斷的反映性傾聽來理解兒童對這些經(jīng)驗的感受、想法及行動，并根據(jù)這些具體行為設(shè)定干預(yù)性的限制。目前，國內(nèi)外一些醫(yī)院開始應(yīng)用游戲干預(yù)的形式分散患兒注意力及處理其焦慮情緒。情景游戲干預(yù)方式能減輕患兒陌生感，提升患兒輸液治療依從性[4-5]。本研究探討了情景游戲干預(yù)在接受輸液治療的學(xué)齡前患兒中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月至2020年1月在重慶佑佑寶貝婦兒醫(yī)院門診注射室接受輸液治療的114例學(xué)齡前患兒作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡2～6歲，病歷資料完整；(2)患兒及家屬均了解研究內(nèi)容，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)家屬因認(rèn)知功能受限或其他原因無法按要求完成研究；(2)具有精神類疾??；(3)病歷資料不完整，調(diào)查期間患兒或監(jiān)護(hù)人自動要求退出；(4)病情變化快，需特殊處理；(5)有嚴(yán)重腦損傷或智力缺陷[6]。對照組中，男30例，女27例；年齡2～6歲，平均(4.42±1.24)歲。觀察組中，男30例，女27例；年齡2～6歲，平均(4.34±1.25)歲。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會通過。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對照組行常規(guī)護(hù)理：使用安全式精密過濾輸液器，采取正確的靜脈穿刺方式；選擇統(tǒng)一的醫(yī)療耗材留置針、正壓接頭及3M抗敏敷料；為患者及家屬介紹靜脈輸液作用，指導(dǎo)其注意觀察靜脈輸液情況；檢查患兒靜脈穿刺情況、穿刺位置皮膚狀態(tài)等，堅持無菌操作流程；觀察患兒臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常時及時通知醫(yī)生[7]。觀察組在對照組上行情景游戲干預(yù)。情景游戲干預(yù)基于學(xué)齡前患兒心理行為發(fā)育特點、兒童無痛治療、兒童游戲治療、人文關(guān)懷等[2]，以生理-心理-社會-環(huán)境4方面為基礎(chǔ)[8]，采取去醫(yī)化服務(wù)，包括童趣化空間布置，讓患兒融入醫(yī)療游戲環(huán)節(jié)，通過游戲情景模擬讓患兒了解穿刺，減輕患兒對靜脈穿刺的恐懼。

1.2.1.1成立情景游戲干預(yù)小組 組建協(xié)作團(tuán)隊，共10人。(1)護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)團(tuán)隊管理、負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作；(2)護(hù)理組長1名，護(hù)士2名，負(fù)責(zé)培訓(xùn)情景游戲設(shè)計、故事演講技巧及效果質(zhì)控；(3)護(hù)士5名，客服1名，負(fù)責(zé)成立手工小組，協(xié)助患兒完成手工制作游戲；(4)護(hù)士2名，負(fù)責(zé)科室數(shù)據(jù)調(diào)研、效果評價；(5)護(hù)士1名，后勤1名，負(fù)責(zé)童趣化空間布置。

1.2.1．2培訓(xùn)與考核 對小組成員采用現(xiàn)場演示、情景模擬等多形式培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括游戲治療、學(xué)齡前患兒心理行為發(fā)育特點、人文關(guān)懷、故事演講技巧、手工制作等。培訓(xùn)后經(jīng)過學(xué)齡前兒童心理行為發(fā)展特點、人文關(guān)懷、游戲治療理論知識及演講的考核，通過后方可作為干預(yù)者參與研究。

1.2.1.3具體實施過程 (1)改善醫(yī)院人文和環(huán)境。門診留觀公共區(qū)域設(shè)立童趣化、去醫(yī)化的兒童輸液專區(qū)，張貼患兒喜歡的藍(lán)色海洋主題；等候區(qū)增設(shè)童趣化游樂園及長頸鹿樂園區(qū)；留觀病房布置個性化多色彩病房，消除患兒緊張及恐懼等不適。開展情景游戲，為患兒設(shè)計游戲場景，讓患兒進(jìn)入游戲角色，改變對醫(yī)生、護(hù)士的認(rèn)識。(2)優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)操作流程，實施舒適化靜脈穿刺。在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)操作基礎(chǔ)上，實施靜脈穿刺前、中、后游戲干預(yù)。

靜脈穿刺操作前,以角色扮演方式，讓患兒親自體驗操作過程并表達(dá)感受，降低患兒恐懼心理。具體如下：①組建故事屋，放置患兒喜歡的童話故事書于游樂園區(qū)，為患兒家長講解情景游戲的作用、實施的意義，為患兒及家屬講解穿刺的作用。每天上午9:00、11:00在兒童游樂園區(qū)由護(hù)士講解故事，客服扮演天使和“佑佑熊”。②講故事，如《我不怕上醫(yī)院》引導(dǎo)患兒，讓患兒進(jìn)入情景游戲。③告知患兒們護(hù)士會做的事情，如“為了趕走惡魔，護(hù)士阿姨會給你們的身體上種一個魔法飛機(jī)，然后通過魔法管道與魔法飛機(jī)連接向里面注入魔力藥水趕走惡魔”。④給患兒做好心理建設(shè)，如“種魔法飛機(jī)的時候有一點點疼，這個就像尖嘴鳥兒親了你一下，或像你們的小鉛筆扎了你一下，我相信你們都會戰(zhàn)勝困難的對吧”。告知“種飛機(jī)”表現(xiàn)勇敢的患兒，護(hù)士會送手工制作工具，并與其一起制作手工。

靜脈穿刺操作過程中，根據(jù)患兒年齡、愛好等特點，用聽音樂、觀看動畫片、聊天等形式轉(zhuǎn)移患兒注意力；操作后以手工游戲進(jìn)行鼓勵。靜脈穿刺操作中，護(hù)士根據(jù)患兒年齡及興趣愛好采取聽音樂、看動畫片、與“佑佑熊”交流等不同轉(zhuǎn)移注意力的方法，用通俗、簡單方式幫助患兒消除對穿刺的恐懼與焦慮。靜脈穿刺操作后，讓患兒選擇喜歡的手工活動，如畫畫、折紙等或根據(jù)當(dāng)天節(jié)日定制手工活動，與患兒開展手工制作活動。

情景游戲與輸液治療實際相結(jié)合，讓患兒了解在醫(yī)院自己會經(jīng)歷什么，通過故事得到心靈上的“療愈”[9]。同時，將管床護(hù)士與患兒的手工作品一起拍照送給患兒，拉近患兒與護(hù)理人員的距離，減輕對醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的恐懼。

1.2.2評價標(biāo)準(zhǔn) 比較患兒治療依從性及家屬對護(hù)理質(zhì)量的滿意度。依從性評分1～5分：不哭鬧，主動配合靜脈穿刺為5分；經(jīng)勸說后主動伸出穿刺位置，能夠配合靜脈穿刺，有害怕表現(xiàn)為4分；經(jīng)勸說后伸出穿刺位置需要家屬及醫(yī)務(wù)人員幫助固定配合靜脈穿刺為3分；拒絕靜脈穿刺或持續(xù)苦惱高于60 s，在醫(yī)護(hù)人員勸說及幫助下配合靜脈穿刺為2分；不依從、逃離，需要在家屬和醫(yī)務(wù)人員的配合下進(jìn)行靜脈穿刺為1分。依從率=(基本依從例數(shù)+部分依從例數(shù))/總例數(shù)×100%[10]。

護(hù)理滿意度調(diào)查表內(nèi)容為：(1)護(hù)理環(huán)境是否滿意；(2)健康教育護(hù)理是否滿意；(3)整體護(hù)理質(zhì)量是否滿意；(4)舒適化服務(wù)是否滿意；(5)游戲干預(yù)方式是否滿意；(6)游戲干預(yù)繪本選擇內(nèi)容是否滿意；(7)是否捕捉到患兒情緒、情感、想法等行為，并讓其放松受壓抑的情緒以解除焦慮、緊張、憤怒、害怕、攻擊等。5分為非常滿意，3～4分為滿意，1～2分為不滿意。滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%[11]。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SSPS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患兒一次性靜脈穿刺成功率比較 觀察組患兒一次性靜脈穿刺成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒一次性靜脈穿刺成功率比較

2.22組患兒治療依從性比較 觀察組患兒治療依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療依從性比較

2.32組患兒家屬護(hù)理滿意率比較 觀察組患兒家屬護(hù)理滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒家屬護(hù)理滿意率比較

3 討 論

傳統(tǒng)靜脈穿刺方式因患兒不配合，需要家屬按壓才能完成操作，從而導(dǎo)致患兒恐懼、大哭大鬧，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)意識喪失、角弓反張。通過情景游戲干預(yù)能夠增強(qiáng)患兒靜脈輸液治療的依從性，提高一次性靜脈穿刺成功率及家屬護(hù)理滿意度，有助于和諧護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建。

游戲干預(yù)的意義是：(1)放松受壓抑的情緒，以解除焦慮、緊張、憤怒、害怕、攻擊等負(fù)面的情緒體驗[12-13]。這個過程，按照心理分析學(xué)派的觀點，稱為“宣泄”。(2)在恢復(fù)平衡的過程中，原先處理問題的模式重新得到思考和整理，因而產(chǎn)生新的學(xué)習(xí)結(jié)果。游戲干預(yù)的目的是：(1)幫助患兒了解治療時的情況；(2)幫助治療關(guān)系的建立；(3)提供疏通防衛(wèi)及處理焦慮的媒介；(4)幫助患兒將感覺口語化；(5)幫助患兒將潛意識的內(nèi)容演出來并消除隨其帶來的緊張；(6)增強(qiáng)患兒在治療結(jié)束后對游戲的興趣[14-15]。

靜脈輸液為兒科基本治療方法，但是很多患兒會哭鬧，存在難以完成輸液治療等問題[16]。影響學(xué)齡前患兒靜脈穿刺成功率的因素較多，如患兒個體差異、穿刺位置的選擇、環(huán)境因素及家屬心理狀態(tài)等[17]。兒童天性好動，對游戲充滿興趣，在游戲干預(yù)的方式下，能夠使兒童參與其中，分散兒童注意力。有心理學(xué)家指出，處在藍(lán)色環(huán)境中，脈搏會減緩，情緒也較沉靜，顏色能影響腦電波，對藍(lán)色的反應(yīng)是放松[6]，增加“火火兔”，可用其聲音及光源幫助孩子轉(zhuǎn)移注意力或與其交談轉(zhuǎn)移注意力[7]。在角色扮演、鼓勵引導(dǎo)及場景再現(xiàn)等方式下，可使患兒對輸液治療的意義有所理解，配合治療活動，減輕對輸液治療的排斥感，緩解其負(fù)面情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒一次性靜脈穿刺成功率及治療依從率明顯高于對照組。提示情景游戲干預(yù)能夠引導(dǎo)患兒參與其中，有助于提高患兒輸液治療依從性。情景游戲干預(yù)更加貼合于患兒心理，能夠減輕患兒對醫(yī)院的恐懼。在生病時能主動提出到醫(yī)院就診，也是提高家屬對醫(yī)院護(hù)理滿意度的有效方法。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒家屬護(hù)理滿意率高于對照組。提示在良好的溝通氛圍中，有助于提升家屬護(hù)理滿意度。

綜合上述，情景游戲干預(yù)能夠增強(qiáng)學(xué)齡前患兒靜脈輸液治療的依從性，提升一次性靜脈穿刺成功率，且有助于和諧護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建。