夏敏剛，吳朝勇，范小鋒

(自貢市第四人民醫(yī)院心內(nèi)科,四川 自貢 643000)

胺碘酮廣譜抗心律失常，同時擴張冠脈血管，無負性肌力作用，有益于心肌缺血的慢性心力衰竭合并室性心律失常的治療[1-3]。本文探討了胺碘酮治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)合并慢性心力衰竭(CHF)伴頻發(fā)室性早搏的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1—12月本院CHF合并頻發(fā)室性早搏患者116例，根據(jù)是否合并冠心病分為冠心病組和非冠心病組，各58例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合CHF診斷、心功能Ⅱ～Ⅳ級，近1個月未使用抗心律失常藥；(2)心電圖表現(xiàn)為竇性心律或心房顫動合并以頻發(fā)室性早搏為主的心律失常；(3)24 h動態(tài)心電圖表現(xiàn)為竇性心律或心房顫動合并以頻發(fā)室性早搏為主的心律失常，包括伴發(fā)房性早搏、短陣性心動過速等，其中室性早搏納入標(biāo)準(zhǔn)為2 000次/天以上；(4)心臟擴大、左心室射血分數(shù)(LVEF)均小于40%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胺碘酮過敏；(2)竇性心動過緩；(3)QT間期延長；(4)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、完全性室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；(5)甲狀腺功能障礙；(6)肝、腎功能為中度以上異常；(7)低鉀血癥；(8)洋地黃中毒。冠心病組中男33例，女25例；年齡56～79歲，平均(68.7±8.5)歲；心肌梗死18例，無心肌梗死40例；CHF病程0.5～3.6年，平均(2.6±0.8)年；紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級15例，Ⅲ級28例，Ⅳ級15例。非冠心病組中男36例，女22例；年齡58～80歲，平均(69.8±9.2)歲；高血壓性心臟病14例，慢性肺心病12例，擴張性心肌病12例，老年退行性瓣膜病10例，風(fēng)濕性心臟瓣膜病10例；CHF病程0.7～1.0年，平均(2.9±0.9)年；NYHA心功能分級Ⅱ級16例，Ⅲ級29例，Ⅳ級13例。2組年齡、性別、心力衰竭程度、室性心律失常程度等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 2組均按照心力衰竭指南治療，包括休息、改善營養(yǎng)、改善心肌代謝及利尿，在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑或強心劑等基礎(chǔ)上，同時口服胺碘酮(賽諾菲制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：0.2克/片)。環(huán)磷腺苷葡胺為每天90 mg，治療10～12 d；呋塞米為每天或隔天20 mg，治療5周；厄貝沙坦片為每天35 mg，治療5周；美托洛爾片為每天6.25～37.5 mg，治療5周；地高辛片為隔天0.125～0.25 mg，治療5周，或間歇性需要時使用。胺碘酮劑量：第1周為0.2 g，每天3次；第2周為0.2 g，每天2次；第3～5周為0.2 g，每天1次。治療期間密切監(jiān)測心電圖，若患者心率小于50次/分或QT間期大于0.55 s，則退出本研究。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較2組基礎(chǔ)用藥情況、室性早搏治療有效率、心電圖各間期(QT間期、QRS間期、QTc間期及QTd間期)值和LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)水平變化，以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。每1～3天至少監(jiān)測心電圖1次，嚴密監(jiān)測患者不良反應(yīng)、血壓及其他生命體征；每1～2周檢查肝、腎功能及電解質(zhì)，治療結(jié)束時進行甲狀腺功能及胸片檢查。室性早搏治療有效率采用24 h動態(tài)心電圖進行評價，其療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為室性早搏消失或減少90%以上；有效為室性早搏減少50%～90%；無效為室性早搏減少低于50%。治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組基礎(chǔ)用藥情況比較 2組基礎(chǔ)用藥情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基礎(chǔ)用藥情況比較

2.22組頻發(fā)室性早搏治療有效率比較 2組頻發(fā)室性早搏治療有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組頻發(fā)室性早搏治療有效率比較[n(%)]

2.32組心電圖各間期值比較 2組治療后心電圖各間期值(除QT間期值外)與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后心電圖各間期值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組心電圖各間期值比較

2.42組LVEF、LVDd水平比較 2組治療后LVEF、LVDd水平高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。冠心病組治療后LVEF水平高于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組LVEF、LVDd水平比較

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 冠心病組中，上腹部不適1例、輕微震顫1例、心動過緩2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.9%(4/58)。非冠心病組中，便秘2例，心動過緩1例、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯1例、頭昏頭痛1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.6%(5/58)。2組均無甲狀腺、肺、眼部相關(guān)并發(fā)癥及肝、腎功能損害，無因QT間期過度延長而停用胺碘酮者。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

CHF合并頻發(fā)室性早搏較常見，也是臨床治療難題之一。β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、鈉通道阻滯劑等抗心律失常藥物常有負性肌力作用，對心功能的改善不利；洋地黃類雖有正性肌力作用，但心肌耗氧量增加又是雙刃劍。胺碘酮作為使用最多的廣譜抗心律失常藥物，既無上述藥物的不足，又具有改善心肌缺血的優(yōu)勢[4-8]，其已經(jīng)成為治療CHF合并頻發(fā)室性早搏的首選藥物之一。近年來的研究顯示，胺碘酮治療CHF合并頻發(fā)室性早搏的有效率達74.0%～97.3%[1-6，8-14]。然而，大多數(shù)研究是針對各種心臟病病因的CHF患者的混合研究結(jié)果，僅部分研究報道了加用胺碘酮治療冠心病合并CHF患者頻發(fā)室性早搏的有效率，其比常規(guī)抗心力衰竭治療組顯著增高(88.00%～97.30%vs. 66.7%～80.1%)[10-14]。目前關(guān)于胺碘酮治療冠心病組合并CHF伴頻發(fā)室性早搏的臨床報道較少見。

本研究結(jié)果顯示，冠心病組治療后頻發(fā)室性早搏治療有效率及LVEF水平顯著高于非冠心病組。提示胺碘酮治療冠心病合并CHF患者頻發(fā)室性早搏的療效較好，其機理可能與胺碘酮有抗心律失常作用及改善冠心病心肌缺血的作用有關(guān)。同時，本研究結(jié)果可能反證了冠心病組頻發(fā)室性早搏與心肌缺血有關(guān)，因此值得進一步擴大樣本量進行研究。本研究中，非冠心病組仍然是多種心臟病的混合病因組合，其是否是導(dǎo)致療效更低的原因尚難確定，今后的改進方向就是積累病例進行單一病因組的對照研究。另外，胺碘酮可能對冠心病組具有間接強心作用，因此提高了綜合性抗心律失常的療效。本研究結(jié)果顯示，2組LVDd水平無顯著差異，即心室舒張末期容積相當(dāng)。而射血分數(shù)的改善是心臟每搏輸出量增加所致，其可能是因為胺碘酮的間接性“強心作用”，這與胺碘酮的改善心肌缺血、減少心律失常的作用不無關(guān)系。

綜上所述，胺碘酮治療冠心病合并CHF患者頻發(fā)室性早搏療效較好，且不良反應(yīng)少。