于 艷，楊 彥

(江蘇大學附屬鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

我國每年新增出生缺陷兒有80萬以上，約占年出生人口4%～6%。隨著國家二胎政策的開放，高危孕婦數(shù)量相應(yīng)升高，出生缺陷防治工作形勢日益嚴峻。通過介入性產(chǎn)前診斷和細胞遺傳學、細胞分子遺傳學等方法對高危孕婦進行產(chǎn)前診斷可及時發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常，減少出生缺陷，并可為再次妊娠提出醫(yī)學建議。羊水穿刺進行細胞染色體核型分析是診斷染色體疾病的主要方法，但存在宮內(nèi)感染、流產(chǎn)等風險。隨著無創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(NIPT)的廣泛應(yīng)用，越來越多高危孕婦選擇NIPT篩查染色體病。本研究通過對具備產(chǎn)前診斷指征的孕婦行羊水穿刺和NIPT，探討二者在胎兒染色體疾病檢出方面的差異性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月1日至2019年6月30日本院就診的具備產(chǎn)前診斷指征的單胎妊娠孕婦2 991例，分為羊水穿刺組(809例)和NIPT組(2 182例)。納入標準：年齡大于或等于35歲；孕中期血清學篩查高風險；B超結(jié)構(gòu)異常(包括B超軟指標異常和結(jié)構(gòu)異常)及其他(包括不良孕產(chǎn)史、孕期用藥、宮腔感染等)。孕婦及家屬知情同意并簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 (1)羊水細胞取樣及處理：孕婦于妊娠18～22+6周行羊水穿刺。在嚴格無菌條件下，超聲引導經(jīng)腹部行羊膜腔穿刺，抽取羊水20 mL。在實驗室對羊水細胞進行處理，經(jīng)過培養(yǎng)、觀察、消化、低滲、固定、滴片、烤片、胰酶分帶、G染色等步驟，最后行染色體核型分析計數(shù)。(2)NIPT法：孕婦于妊娠12～22+6周行NIPT。無菌條件下采集孕婦外周血10 Ml,置于乙二胺四乙酸抗凝管中。離心并提取血漿中胎兒游離DNA，聚合酶鏈反應(yīng)擴增建立文庫，依托Ion Proton平臺，采用BioelectronSeq 4000高通量測序儀器，應(yīng)用半導體測序法進行高通量基因測序及數(shù)據(jù)分析，計算胎兒21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征發(fā)生情況。如檢測結(jié)果為低風險，待胎兒出生后電話隨訪，明確是否存在假陰性結(jié)果；如檢測結(jié)果提示高風險，與孕婦及家屬充分溝通，在其知情同意下行羊水穿刺進行診斷。

1.3統(tǒng)計學處理 采用STATA10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1羊水細胞染色體核型分析結(jié)果 809例孕婦中，染色體核型異常27例,染色體核型異常情況及檢出率見表1。羊水穿刺組中，不同產(chǎn)前診斷指征孕婦胎兒染色體核型異常情況見表2。

表1 羊水細胞染色體核型分析結(jié)果(n=809)

表2 羊水細胞異常染色體核型分析結(jié)果(n=27，n)

2.2NIPT檢測結(jié)果 2 182例孕婦中，NIPT高風險32例。后經(jīng)羊水穿刺確診染色體核型異常18例，染色體核型異常情況及檢出率見表3。對于NIPT低風險者于預(yù)產(chǎn)期3個月后進行電話隨訪，采集妊娠期產(chǎn)前檢查情況及結(jié)局、新生兒檢查情況等信息，共完成隨訪1 854例，未發(fā)現(xiàn)NIPT假陰性，其中21例存在不良妊娠結(jié)局，包括超聲檢查異常13例(終止妊娠7例，存活5例)，流產(chǎn)4例，死胎2例，新生兒死亡2例。NIPT組中，不同產(chǎn)前診斷指征孕婦胎兒染色體核型異常情況見表4。

表3 NIPT檢測結(jié)果(n=2 182)

表4 NIPT高風險者羊水染色體核型分析結(jié)果(n=18，n)

2.32組染色體異常檢出情況比較 2組染色體異常檢出情況比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組染色體異常檢出情況比較(n)

3 討 論

中國出生缺陷防治報告(2012)顯示,我國出生缺陷發(fā)生率約為5.6%。從出生缺陷分類來看，主要包括結(jié)構(gòu)異常、染色體病、基因病及代謝異常等4類[1]?？梢娙旧w病是導致出生缺陷的常見原因之一，約0.5%新生兒患有染色體病[2]。臨床上較常見的染色體病有21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征、Turner綜合征等。染色體病造成的出生缺陷往往比較嚴重，主要表現(xiàn)為嚴重的智力異常、結(jié)構(gòu)畸形、發(fā)育遲緩等，孕期可致流產(chǎn)或死胎。目前對染色體病缺乏有效的治療手段。因此，孕期及時發(fā)現(xiàn)胎兒染色體異常并終止妊娠是降低出生缺陷發(fā)生率的有效方法，且可以為再次妊娠提供遺傳咨詢。

介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用為孕期胎兒染色體病的檢出提供了重要支持。該類技術(shù)通過取樣獲得胎兒細胞進行染色體核型分析，從而診斷染色體病。目前臨床常用的方法主要包括孕早期絨毛穿刺、孕中期羊膜腔穿刺及孕中晚期臍靜脈穿刺，其中羊膜腔穿刺(羊水穿刺)技術(shù)應(yīng)用最為廣泛。常見的適應(yīng)證如孕中期血清學篩查高風險孕婦、高齡孕婦、B超結(jié)構(gòu)異常及軟指標異常、不良孕產(chǎn)史、環(huán)境致畸因素接觸史等。3種方法在成功率、安全性及有效性等方面均較高[3]。但隨著介入性產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷應(yīng)用，其帶來的局限性也備受關(guān)注。相關(guān)文獻報道，介入性產(chǎn)前診斷的風險主要表現(xiàn)在感染、1%～2%的流產(chǎn)風險及感染可能誘發(fā)的早產(chǎn)等[4-5]。有研究證明，孕婦在操作過程中越焦慮，自我感知的疼痛強度就越高[6]。另外，操作前需排除先兆流產(chǎn)等相關(guān)禁忌證。

近年來，NIPT技術(shù)因無創(chuàng)、安全、檢測時間早且報告周期短等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用。該方法是通過對孕婦外周血中的游離DNA進行高通量測序，來評估胎兒常見染色體非整倍體包括21-三體、18-三體和13-三體的風險。臨床研究證明，NIPT對其具有很高的敏感度、特異度及陽性預(yù)測值。對于除這3種目標疾病以外的染色體非整倍體和染色體結(jié)構(gòu)異常的篩查是否推薦NIPT，目前尚無循證證據(jù)支持[7]。PETERSEN等[8]對19萬余孕婦資料進行分析，涉及染色體核型異常的胎兒1 122例，其中262例伴有臨床表型，但不屬于21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征，如選擇NIPT進行檢測將導致漏診。因此，NIPT能否有效減少介入性產(chǎn)前診斷帶來的風險，有待商榷。

隨著孕婦年齡的增長，胎兒染色體異常風險相應(yīng)增高。隨著國家“二孩政策”的開放，高齡孕婦數(shù)量逐年增加，出生缺陷防治工作形勢嚴峻。我國現(xiàn)行的政策是將高齡作為介入性產(chǎn)前診斷的明確指征[9]。本研究結(jié)果顯示，對于年齡大于或等于35歲的孕婦，羊水穿刺組染色體異常檢出率為3.42%，NIPT組為0.68%，與殷一旋等[10]研究結(jié)果一致。NIPT在安全無創(chuàng)方面優(yōu)勢明顯，并可降低孕婦對羊水穿刺帶來的胎兒流產(chǎn)、宮內(nèi)感染等風險所產(chǎn)生的心理壓力，但從胎兒染色體異常的檢出結(jié)果分析，依舊無法取代羊水穿刺。血清學產(chǎn)前篩查是通過檢測孕婦甲胎蛋白、游離絨毛膜促性腺激素等特殊標志物，結(jié)合其相關(guān)信息，換算出胎兒患21-三體綜合征，18-三體綜合征及開放性神經(jīng)管畸形的風險。研究認為，血清學產(chǎn)前篩查不僅可用于上述3種情況，同時還可篩查其他染色體異常，而且高風險孕婦胎兒即使染色體正常，其不良妊娠結(jié)局風險也會增高[11]。目前，血清學篩查高風險時，建議行羊水穿刺進行產(chǎn)前診斷。有研究認為，NIPT對21-三體綜合征、18-三體綜合征和13-三體綜合征的敏感度和特異度明顯高于血清學篩查，因此，可以有效減少假陽性者及不必要的侵入性產(chǎn)前診斷，并且將其作為出生缺陷防治工作中非常重要的組成部分[12]。考慮NIPT存在假陽性和假陰性可能，且對其他染色體檢出率較低[13]，有漏診可能。本研究結(jié)果顯示，對于孕中期血清學高風險孕婦，羊水穿刺組染色體異常檢出率為3.11%，NIPT組為1.16%。越來越多產(chǎn)前超聲研究發(fā)現(xiàn)，胎兒合并有多發(fā)性結(jié)構(gòu)畸形時，其出現(xiàn)染色體異常風險大，即超聲結(jié)構(gòu)異常與胎兒患染色體病風險密切相關(guān)[14-15]。有研究報道，胎兒超聲異常者行羊膜腔穿刺，染色體異常核型發(fā)生率為11.54%～16.9%[16-17]。段紅蕾等[18]對4 915例不同產(chǎn)前診斷指征孕婦行胎兒染色體核型分析發(fā)現(xiàn)，對于超聲提示胎兒結(jié)構(gòu)異常者采用NIPT進行二線篩查時，漏診最多。本研究結(jié)果顯示，對于B超結(jié)構(gòu)異常孕婦，羊水穿刺組染色體異常檢出率為7.27%，NIPT組為4.55%，提示在產(chǎn)前B超異常者中，NIPT不能取代羊水穿刺進行染色體異常檢查，存在檢出率及檢測范圍的局限性。

本研究對其他產(chǎn)前診斷指征如不良孕產(chǎn)史、孕期用藥、宮腔感染等行羊水穿刺和無創(chuàng)DNA檢查，未檢測出胎兒染色體異常。考慮可能因臨床樣本量不足所致，有待進一步完善。

綜上所述，不同產(chǎn)前診斷指征孕婦行羊水穿刺對胎兒染色體異常的檢出率明顯高于NIPT。羊水穿刺仍是染色體核型診斷“金標準”，可發(fā)現(xiàn)分辨率內(nèi)所有染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)異常情況，較準確且全面，是首選的產(chǎn)前診斷方法。羊水穿刺提示胎兒染色體異常時，可及時終止妊娠，并可為再次妊娠提供遺傳咨詢指導意見。NIPT對胎兒21三體綜合征、18三體綜合征和13三體綜合征的檢出率較高，適用于錯過孕中期血清學篩查或篩查為臨界風險者、羊水穿刺禁忌者等。NIPT作為篩查方法存在假陽性及假陰性情況，且對其他染色體異常的檢出率有限，因此，具備產(chǎn)前診斷指征的孕婦應(yīng)慎用NIPT。