劉光曲，龍 雪，張貴菊，黃仲平，龔樹材，廖女蒙，羅成娟，秦婷婷

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院皮膚科，重慶 400700)

痤瘡是一種常見、易反復發(fā)作的皮膚炎癥性疾病，其病因不明，常發(fā)生于面部，有損容顏，影響患者身心健康[1]。痤瘡患者因常口服及外用西藥，存在耐藥及藥物不良反應問題，因此，越來越多的患者傾向于選擇安全、有效的外治方法，如光動力、紅外激光等[2]。這些方法雖可在短期內(nèi)能改善痤瘡炎癥性皮損，但花費較高昂，患者接受度低，難以廣泛應用于臨床。中醫(yī)在此方面表現(xiàn)出了更為突出的特色，治療手段繁多[3]。中藥面膜藥物直接作用于創(chuàng)面，療效更直接[4]，臨床實踐證明其能消除面部炎癥，促進面部微循環(huán)，縮短病程，促進創(chuàng)面吸收，減輕色沉作用[5]。本研究團隊于2017年7月至2018年7月，依托臨床經(jīng)驗及大量數(shù)據(jù)，將“芪白三黃散”面膜應用于臨床，得到了滿意療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年7月至2018年7月在本院就診的116例尋常型痤瘡患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表分為治療組(58例)和對照組(58例，治療過程中脫落2例)。納入標準：(1)符合《臨床皮膚病學》尋常型痤瘡診斷標準[1]，即好發(fā)皮脂腺豐富部位的毛囊性丘疹、黑頭粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等，伴有皮脂溢出，呈慢性過程的炎癥性疾??；(2)發(fā)病部位在面部，年齡為13～45歲；(3)就診前2周內(nèi)沒有使用任何其他痤瘡藥物(外用、內(nèi)服)及相關(guān)治療；(4)知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)妊娠和哺乳期婦女；(2)合并有內(nèi)科疾病影響用藥；(3)對本藥過敏或?qū)λ幬锍煞诌^敏；(4)非尋常型痤瘡；(5)不符合納入標準的其他病例；(6)不能耐受治療或依從性差。治療組中男28例，女30例；年齡(26.50±7.72)歲；病程(1.13±0.50)年；根據(jù)《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》[2]分級，Ⅰ級6例，Ⅱ級26例，Ⅲ級22例，Ⅳ級4例。對照組中男28例，女28例；年齡(25.63±6.71)歲；病程(1.52±0.70)年；Ⅰ級7例，Ⅱ級23例，Ⅲ級23例，Ⅳ級3例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學理論委員會審核。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法 基礎(chǔ)護理及治療：囑平常溫水洗臉，勿使用潔面產(chǎn)品，不化妝，注意面部保濕(建議使用醫(yī)用護膚品)，注意防曬(打傘、戴帽子)，忌辛辣刺激、煙酒、甜食、油膩、乳制品，勿熬夜。對于粉刺及膿皰給予常規(guī)皮膚消毒后，使用粉刺針排除皮脂及膿液，1周1次。(1)治療組經(jīng)基礎(chǔ)治療后，Ⅰ、Ⅱ級患者外敷芪白三黃散面膜，芪白三黃散面膜成分為黃芪、白芷、黃芩、大黃、白茯苓、丹參、白薇、白蘞、白花蛇舌草、白及、白術(shù)等；Ⅲ、Ⅳ級患者外敷芪白三黃散面膜，同時按照《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》[2]辨證分型用藥。脾胃濕熱者方選茵陳蒿湯加減；痰瘀凝結(jié)者方選桃紅四物湯合二陳湯加減；沖任不調(diào)者方選二仙湯合知柏地黃湯加減。1天1劑，每天3次(本研究所有中藥均由本院中藥房提供，采購于成都康美藥業(yè)生產(chǎn)有限公司)。(2)對照組經(jīng)基礎(chǔ)治療后，Ⅰ、Ⅱ級患者，每天早晚溫水潔面后使用克痤癮酮凝膠(國藥準字Z20055530，規(guī)格：6克/支)外涂患處；Ⅲ、Ⅳ級患者給予克痤癮酮凝膠外涂，同時按照《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》[2]辨證分型用藥，給予口服中藥治療(中藥同治療組)。芪白三黃散面膜外敷操作方法：潔面后，取芪白三黃散于清潔容器中加適量蒸餾水，攪至均勻糊狀，涂于患者面部，厚薄為2～3 mm，注意避開眼、鼻腔及口腔。30 min后洗去面膜。每天敷面1次，持續(xù)治療4周。每周復診1次，根據(jù)皮損情況行粉刺挑刺治療。

1.2.2觀察指標 在治療前及治療后第1～4周分別對皮損類型與皮損數(shù)量及其他癥狀進行評分，評分標準參見2002《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]及《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》。Ⅰ級2分：僅見粉刺，皮損數(shù)量小于或等于30個；Ⅱ級4分：有炎性丘疹，皮損數(shù)量大于30～50個；Ⅲ級6分：出現(xiàn)膿皰，皮損數(shù)量大于50～100個；Ⅳ級8分：有結(jié)節(jié)、囊腫，皮損數(shù)目大于100個，結(jié)節(jié)或囊腫多于3個。中醫(yī)癥候評分：皮疹癢痛、皮色色紅、口渴喜飲、口苦、口臭、尿黃、便秘，上述癥狀分別為1分，若無則記0分。每周復診觀察記錄皮損類型、數(shù)量、癥狀及不良反應等。治療結(jié)束后半個月及1個月進行復診或電話隨訪。根據(jù)尼莫地平法，以療效指數(shù)(皮損消退率)作為疾病療效的標準，即療效指數(shù)(皮損消退率)=[(治療前皮損積分-治療后皮損積分)/治療前皮損積分]×100%。痊愈：皮疹消退率大于或等于95%。顯效：皮疹消退率為70%～<95%，或疾病嚴重程度降低2度以上。好轉(zhuǎn)：皮疹消退率為30%～<70%，或疾病嚴重程度降低1度以上。無效：皮疹消退率小于30%，或皮疹反見增多。臨床痊愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%；總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床痊愈率及總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較

2.22組皮損類型與數(shù)量評分等比較 治療前，治療組中Ⅰ級6例，Ⅱ級26例，Ⅲ級22例，Ⅳ級4例；對照組中Ⅰ級7例，Ⅱ級23例，Ⅲ級23例，Ⅳ級3例。治療后，治療組中皮損完全消退18例，Ⅰ級25例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例；對照組中皮損完全消退8例，Ⅰ級21例，Ⅱ級22例，Ⅲ級3例，Ⅳ級4例。2組治療前后皮損類型與數(shù)量評分差值、中醫(yī)癥候評分差值及總評分差值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后皮損類型與數(shù)量評分等指標差值比較分)

2.32組不良反應發(fā)生情況比較 治療組中，3例第1次治療時自覺局部皮膚輕微刺痛不適，其余無任何不良反應，無一例過敏。對照組中，1例出現(xiàn)面部反復紅腫刺痛不適而脫落，有1例因不耐受中藥口服未按時復診而脫落。

3 討 論

《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》[2]主要以皮損性質(zhì)將痤瘡分為3度、4級，即：Ⅰ級為僅有粉刺，Ⅱ級為有炎性丘疹，Ⅲ級為出現(xiàn)膿皰，Ⅳ級為有結(jié)節(jié)、囊腫。中醫(yī)根據(jù)《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》[2]中病程、皮損及舌脈等辨證分型：(1)肺經(jīng)風熱證。皮損以紅色或皮色丘疹、粉刺為主，或有癢痛，小便黃，大便秘結(jié)，口干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。相當于痤瘡分級中的Ⅰ、Ⅱ級。(2)脾胃濕熱證。皮損以紅色丘疹、膿皰為主，有疼痛，面部、胸部、背部皮膚油膩，可伴口臭、口苦，納呆,便溏或黏滯不爽或便秘，尿黃，舌紅苔黃膩，脈滑或弦。相當于痤瘡分級中的Ⅱ、Ⅲ級。(3)痰瘀凝結(jié)證。皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主，顏色暗紅，也可見膿皰，日久不愈，可有納呆、便溏，舌質(zhì)淡暗或有瘀點，脈沉澀。相當于痤瘡分級中的Ⅳ級。(4)沖任不調(diào)證。皮損好發(fā)于額、眉間或兩頰，在月經(jīng)前增多加重，月經(jīng)后減少減輕，伴有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前心煩易怒，乳房脹痛，平素性情急躁，舌質(zhì)淡紅苔薄，脈沉弦或脈澀。相當于有高雄激素水平表現(xiàn)的女性痤瘡。

肺合皮毛，其主在心，痤瘡的發(fā)病主要原因不外乎風、火、濕3種，治療上也主要以疏風、清火、除濕、解郁為原則[7]。《內(nèi)經(jīng).素問》云：“西方色白，入通與肺……是以知病之在皮毛也”。依據(jù)五色入五臟理論，芪白三黃散中選用白蘞入心、肝、胃二經(jīng)，能清熱解毒，常用于瘡癰腫毒等證。《用藥心法》:“涂，一切腫毒。療瘡?！避伟兹S散中多種抗菌成分對真菌、金葡菌有抑制作用[8]，可調(diào)節(jié)皮膚水油平衡，潤澤顏面。白及消腫生肌，有抑菌作用。同時，因其黏性，外用可在肌膚表層構(gòu)建保護膠膜，對肌膚起潤澤作用。大黃瀉熱破積、活血化瘀，外用能清熱解毒、消癰散結(jié)，因抗菌譜較廣，具有抗炎、解熱、抗衰老、抗氧化作用。白蘞與大黃相配能解毒、開郁、散結(jié)。黃芩，清熱燥濕，解毒消癰，其外用具有抗病原體、抗炎等作用，有“中藥抗生素”之稱。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，大黃、黃芩等體外低濃度條件下能抑制痤瘡丙酸桿菌生長[9]。白蘞與白及相配可潤顏消腫，生肌止血。白花蛇舌草清熱解毒、消痛散結(jié)，具有抗菌、消炎作用，善治各類炎癥。丹參活血涼血、祛瘀消癰，能抑制痤瘡丙酸桿菌生長及皮脂腺分泌[10]。黃芪排膿、斂瘡生肌，具有抑制皮膚致病菌、抗皺防衰老作用。白茯苓利水滲濕、健脾和胃，因其含有多糖體、脂肪及微量元素鎂等，可使人肌膚亮澤，富有彈性。白術(shù)利尿消腫、健脾燥濕，具有抑制皮膚致病菌、改善局部血液循環(huán)、促進皮膚色素吸收作用，還具有抗氧化，延緩衰老的作用[11]。白芷活血排膿、生肌止痛，能解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎[12]，具有祛除頭面風邪，改善面部血液循環(huán)，促進瘡瘍的消散和愈合，燥濕透疹而不傷陰作用[13]。而且，白芷具有一定的光敏性，治療過程中須囑患者做好防曬防護措施[14]。白薇外用可解毒散結(jié)。芪白三黃散配伍合理，白芷善祛表之風邪，暢肺經(jīng)之風熱[15]；白薇、白蘞、白花蛇舌草、大黃、黃芩清熱解毒力強，消癰散結(jié)，具有抗炎功用[16]，能促進面部炎癥吸收，且大黃還能抗氧化；白及能使肌膚潤澤、調(diào)節(jié)肌膚的水油平衡，可防止因部分藥物過于燥烈導致的皮膚干燥問題；白茯苓、白術(shù)既能消除面部浮腫，又可改善色沉、提亮膚色，恢復皮膚彈性；黃芪、丹參善消癰排膿、促進瘡瘍的消散和愈合。

芪白三黃散面膜以白色藥物為主，同時酌情選配黃色及紅色藥物入心脾，涵蓋痤瘡發(fā)病病因、病機中主要臟器，共達清熱解毒消癰、潤顏生肌作用，可消除顏面部炎癥、控制油脂分泌、預防疤痕形成。芪白三黃散面膜大量選用白色藥物是因為白色入肺，因此其還具有美白嫩膚、延緩衰老功效，在起治療作用的同時，達到美容的目的。五色入五臟理論在痤瘡治療中有重要指導作用，值得臨床醫(yī)生思考。

綜上所述，因痤瘡的發(fā)病因素多樣性，單純外治僅能改善皮損，不能抑制其復發(fā)[17]。多聯(lián)合及分級治療可加強療效[18]。芪白三黃散面膜外敷治療尋常型痤瘡有顯著療效，值得臨床廣泛應用。本研究應用藥物透皮吸收原理，應用中藥面膜的吸附作用，達到改善面部油脂分泌、清潔顏面作用[19]，從而加速藥物有效成分吸收。本研究過程中，針對辨證分型中囊腫型者僅在口服藥物上進行了調(diào)整，雖對其有一定的療效，但進程緩慢。而且部分中藥存在染色現(xiàn)象，患者頻繁使用后顏面部可出現(xiàn)輕微青色染色，雖停用后染色會消退，但此情況表會導致部分患者擔心色素沉著問題。因此，在未來研究方向上還需借助現(xiàn)代科技手段改進制備工藝，以期更安全、有效、便捷之中藥面膜。藥物之間可相互作用，本研究注重療效，其具體作用機制從現(xiàn)代醫(yī)學研究來說并未深入討論，以期在今后實驗過程中能明確機制。