程 曦，盧錦娥△

(1.廣州市婦女兒童醫(yī)療中心產(chǎn)科,廣東 廣州 510623;2.廣州醫(yī)科大學(xué),廣東 廣州 510623)

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，雙胎妊娠的概率大大增加。雙胎妊娠屬于高危妊娠，與單胎妊娠相比，雙胎妊娠孕婦圍產(chǎn)期并發(fā)癥、胎兒發(fā)育異常和生長受限發(fā)生率均較高。既往研究顯示，雙胎生長不一致新生兒病死率較高，且新生兒窒息、轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房、機(jī)械通氣大于6 h及癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生率隨之增高，對兒童遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育也會造成持續(xù)影響[1-4]。目前，關(guān)于雙胎生長不一致的影響因素報(bào)道較少，本文對廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的雙胎孕產(chǎn)婦及新生兒資料進(jìn)行回顧性分析，探討雙胎生長不一致的發(fā)生情況及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2016年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心分娩的雙胎孕產(chǎn)婦943例及其分娩的新生兒1 886例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周大于或等于28周；(2)雙絨毛膜雙胎；(3)胎兒為活產(chǎn)兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單絨毛膜雙胎；(2)雙胎或雙胎之一死胎；(3)圍產(chǎn)期資料不完整。

1.2方法 查閱病歷，收集孕產(chǎn)婦和新生兒資料進(jìn)行分析。孕產(chǎn)婦信息包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料、受孕方式、分娩孕周及妊娠期并發(fā)癥等，其中妊娠期并發(fā)癥包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、貧血、前置胎盤、胎盤早剝、子宮肌瘤、羊水過多或過少等。妊娠期并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照謝幸等主編的五年制本科教材第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》。新生兒信息包括新生兒性別、出生體重、Apgar評分等。雙胎體重差的計(jì)算公式為：(雙胎中較重新生兒出生體重—較輕新生兒出生體重)/較重新生兒出生體重×100%。雙胎生長不一致定義為雙胎體重差大于或等于20%。胎盤異常包括胎盤前置和胎盤早剝，羊水異常包括羊水過多和羊水過少，臍帶異常包括臍帶繞頸、臍帶脫垂及臍帶扭轉(zhuǎn)等。新生兒窒息定義為出生后1 min Apgar評分小于或等于7分。

2 結(jié) 果

2.1調(diào)查結(jié)果 943例雙胎孕產(chǎn)婦中，平均年齡(31.53±4.08)歲，平均孕次(1.81±1.04)次，其中129例雙胎孕產(chǎn)婦分娩的雙胎新生兒出生體重差大于或等于20%，雙胎生長不一致發(fā)生率為13.68%(258/1 886)。合并妊娠期糖尿病、羊水異常孕產(chǎn)婦的雙胎生長不一致發(fā)生率與未合并妊娠期糖尿病、羊水異常孕產(chǎn)婦比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 調(diào)查結(jié)果(n=943)

續(xù)表1 調(diào)查結(jié)果(n=943)

2.2雙胎生長不一致影響因素分析 以是否雙胎生長不一致為因變量，以孕產(chǎn)婦妊娠期可能出現(xiàn)的各類并發(fā)癥為自變量，采用逐步法進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病、羊水異常是雙胎生長不一致的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 雙胎生長不一致影響因素分析

2.3雙胎生長不一致與新生兒轉(zhuǎn)歸情況比較 雙胎生長不一致組早產(chǎn)、低出生體重和新生兒窒息發(fā)生率均高于雙胎生長一致組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 雙胎生長不一致與新生兒轉(zhuǎn)歸情況比較[n(%)]

2.4雙胎生長不一致對新生兒窒息的影響分析 在調(diào)整分娩方式、胎盤異常、臍帶異常、羊水異常、早產(chǎn)等圍產(chǎn)期因素后，雙胎生長不一致的新生兒發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)是雙胎生長一致的3.123倍。見表4。

表4 雙胎生長不一致對新生兒窒息的影響

3 討 論

關(guān)于雙胎生長不一致的發(fā)生率，目前報(bào)道尚不一致。單絨毛膜性雙胎由于兩胎兒共用一個(gè)胎盤，胎盤之間存在血管吻合，因此容易出現(xiàn)雙胎生長不一致等并發(fā)癥。赫英東等[5]研究發(fā)現(xiàn)，單絨毛膜雙胎生長不一致發(fā)生率高于雙絨毛膜雙胎。本研究結(jié)果顯示，雙絨毛膜雙胎生長不一致的發(fā)生率為13.68%。在采用出生體重差大于或等于20%為診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究中，多數(shù)研究中的雙胎生長不一致發(fā)生率為10%～15%[4,6-7]，與本研究結(jié)果相近。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院的相關(guān)研究顯示，雙胎生長不一致發(fā)生率高達(dá)22.74%，其可能與該中心為高危分娩中心有關(guān)[8]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠期糖尿病、羊水異常是雙胎生長不一致的危險(xiǎn)因素。妊娠期糖尿病、羊水量異常均會影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，孕早期高血糖可能抑制胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胚胎發(fā)育落后，而糖尿病合并微血管病變的孕婦常出現(xiàn)胎盤血管異常，影響胎兒發(fā)育。妊娠期出現(xiàn)羊水量異常時(shí)，圍產(chǎn)兒病死率明顯增高，而羊水過少往往伴有胎兒生長受限。既往研究顯示，臍帶異常、妊娠期貧血、妊娠期糖尿病、高血壓疾病、羊水量異常、雙胎性別不同和高齡孕產(chǎn)婦是雙胎生長不一致的危險(xiǎn)因素[7-9]。焦敏潔等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在輔助生殖助孕雙胎中，解凍移植和妊娠期并發(fā)癥可能是雙胎生長不一致發(fā)生的相關(guān)因素。有研究顯示，雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限與胎盤功能有關(guān)，如胎盤份額分配不均衡、臍帶帆狀插入、胎盤血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)下降、胎盤梗死、胎盤后出血及絨毛膜血腫等[10-11]。本研究結(jié)果顯示，雙胎生長不一致與妊娠期糖尿病、羊水異常有關(guān)，而與其他妊娠期并發(fā)癥無關(guān)。其原因可能是廣州市婦女兒童醫(yī)療中心為婦幼?？漆t(yī)院，與綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比，孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生率較低。

雙胎生長不一致與新生兒不良轉(zhuǎn)歸有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，雙胎生長不一致組新生兒早產(chǎn)、低出生體重發(fā)生率均高于雙胎生長一致組。早產(chǎn)兒、低出生體重兒由于呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育不完全成熟、免疫功能低下，更容易發(fā)生新生兒期疾病。既往研究顯示，隨著雙胎妊娠周數(shù)增加，新生兒出生體重逐漸增加，窒息率逐漸下降，因此應(yīng)在保證母嬰安全的前提下，可適當(dāng)延長雙胎妊娠時(shí)間[12-13]。本研究結(jié)果顯示，在調(diào)整其他圍產(chǎn)期因素后，雙胎生長不一致的新生兒發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)是雙胎生長一致的3.123倍。其原因可能是雙胎生長不一致的新生兒在宮內(nèi)時(shí)存在胎盤功能不足情況，容易發(fā)生宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥，因此出生后發(fā)生新生兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)升高。既往研究還發(fā)現(xiàn)，雙胎生長不一致組新生兒發(fā)生肺炎、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸暫停、新生兒顱內(nèi)出血等疾病的風(fēng)險(xiǎn)均高于雙胎生長一致組[9,14]。

綜上所述，雙胎生長不一致的新生兒容易出現(xiàn)不良結(jié)局，因此應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前保健，早期識別雙胎生長不一致的高危人群，綜合考慮胎兒體重、孕周、母體情況等因素，選擇適宜的分娩時(shí)機(jī)[15]，從而改善母嬰結(jié)局。