楊海扣，孫 劍，周 靜，張玉鳳，張 浩，楊 勇，拾翠翠

(徐州醫(yī)科大學附屬淮安婦幼臨床學院/淮安市婦幼保健院麻醉科，江蘇 淮安 223002)

嬰幼兒神經系統(tǒng)發(fā)育不成熟，許多因素尤其是情緒反應會強化患兒對疼痛的認知，如果處理不當可能會對其遠期神經行為產生負面影響[1]。3歲前是兒童大腦快速發(fā)育期，此階段重復暴露于全身麻醉(全麻)藥物可能對大腦發(fā)育產生不利影響[2]。這些麻醉鎮(zhèn)靜藥物可能影響患兒遠期認知功能，也可能對再次手術的麻醉效果產生影響。右美托咪定是新型選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，其作用機制不同于常用全麻藥物。該藥物不僅可以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮，還有抗炎及腦保護作用，尤其適用于嬰幼兒術前診療及圍手術期鎮(zhèn)靜麻醉。本研究探討右美托咪定(2 μg/kg)術前滴鼻給藥在再次手術患兒中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年3月本院擇期手術患兒50例，年齡1～3歲，體重8～15 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，手術時間5～30 min?；純航跓o上呼吸道感染，無過敏史，無心肺及神經系統(tǒng)疾病，無精神疾病。根據手術情況將患兒分為首次手術組和再次手術組，各25例。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人均簽訂知情同意書。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術前常規(guī)禁食8 h，禁水2 h?；純涸诩议L協(xié)助下采取仰頭平臥位，護士用1 mL不帶針注射器于患兒雙側鼻腔等量注入右美托咪定2 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號:190221BP)，給藥后維持患兒滴鼻時體位3 min，并輕捏雙側鼻翼促進藥物吸收。鼻腔給藥30 min后，患兒與家長分離進入手術室。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度，七氟烷吸入麻醉誘導成功后開放靜脈，靜脈注射芬太尼3 μg/kg、羅庫溴銨0.3 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、長托寧0.01 mg/kg,2 min后置入喉罩，確定喉罩到位后機械通氣。術中連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、心率(HR)、腦電雙頻指數(BIS)、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，七氟烷持續(xù)吸入，維持BIS值在40～60，調整呼吸參數使PETCO2為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),術畢停用七氟烷，適時拔除喉罩后送入麻醉恢復室(PACU)。

1.2.2觀察指標 (1)記錄滴藥后10 min(T11)、20 min(T12)、30 min(T13)，拔管后10 min(T14)、30 min(T15)、60 min(T16)時Ramsay評分，其中焦慮躁動或煩躁不安為1分；平靜配合，有定向力為2分；只對指令有反應為3分；嗜睡但對大聲呼喚反應敏捷為4分；嗜睡且對大聲呼喚反應遲鈍為5分；對刺激無反應，呈深睡狀態(tài)為6分。(2)記錄入室時(T21)、插管時(T22)、切皮時(T23)、拔管后10 min(T24)、30 min(T25)、60 min(T26)時HR、平均動脈壓(MAP)的變化。(3)記錄蘇醒時間與拔管時間，其中蘇醒時間為從停用七氟烷至患兒睜眼時間；拔管時間為從停用七氟烷至拔出喉罩時間。(4)記錄入PACU 10 min(T31)、30 min(T32)、60 min(T33)時躁動評分，其中1分為睡眠狀態(tài)；2分為清醒，安靜；3分為激惹，哭鬧不安；4分為無法安撫，哭鬧不止；5分為嚴重躁動，定向力障礙。≥4分時需要采用藥物進行治療。(5)記錄術后躁動、心動過緩、嘔吐、呼吸暫停、低氧血癥等不良事件發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組患兒不同時間點Ramsay評分比較 2組患兒T11～T16時Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒不同時間點Ramsay評分比較分)

2.22組患兒不同時間點HR、MAP水平比較 2組患兒T21～T26時HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患兒不同時間點HR、MAP水平比較

2.32組患兒不同時間點躁動評分比較 2組T31～T32時躁動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患兒術后躁動評分最高為3分，無需藥物處理。見表4。

表4 2組患兒不同時間點躁動評分比較分)

2.42組患兒蘇醒時間、拔管時間比較 2組患兒蘇醒時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患兒蘇醒時間、拔管時間比較

2.52組不良反應發(fā)生情況 2組均未發(fā)生嚴重躁動、呼吸抑制、心動過緩、低血壓等不良反應。

續(xù)表3 2組患兒不同時間點HR、MAP水平比較

3 討 論

美國每年約有10%的兒童由于各種原因接受深度鎮(zhèn)靜或麻醉，美國食品及藥品管理局曾警告，3歲以內的兒童重復或長時間行麻醉或鎮(zhèn)靜可能影響其腦部發(fā)育[3]。中國人口基數龐大，接受麻醉鎮(zhèn)靜藥物的兒童數更多，因此麻醉鎮(zhèn)靜藥物的潛在負面影響更值得關注。右美托咪定的作用機制不同于臨床常用全麻藥物，對N-甲基-D-門冬氨酸和γ-氨基丁酸受體均無影響。動物實驗表明右美托咪定對發(fā)育期大腦的保護作用隨劑量增加而增強，并且對多種麻醉藥物有效[4-6]。目前，歐美有2個關于全麻藥物對發(fā)育期大腦影響及右美托咪定神經保護作用的研究，由于臨床大樣本研究的復雜性，尚未得出最終結論。國內對于嬰幼兒麻醉藥物重復暴露后全麻藥物的作用效果是否有差異的研究較少見。

右美托咪定無色無味，臨床給藥途徑多樣化，其中滴鼻給藥簡單方便，對鼻黏膜刺激小，可直接由鼻黏膜吸收入血作用于中樞神經系統(tǒng)。有研究對患兒行右美托咪定1 μg/kg滴鼻，用藥后血漿中右美托咪定達到峰濃度的時間為(49.6±7.2)min，消除半衰期時間為(117.0±16.0)min，經鼻給藥的生物利用度為65%[7-8]。LI等[9]對比右美托咪定1 μg/kg滴鼻和鼻腔噴霧的臨床療效，結果顯示，滴鼻法給藥起效時間稍遲，但二者在鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、鎮(zhèn)靜深度及生物利用度方面無顯著差異。本研究采用右美托咪定2 μg/kg原液滴鼻，滴鼻前清理鼻腔分泌物，依據患兒鼻腔情況可以分次給藥，確保藥液在鼻腔充分吸收。JONG等[10]對涉及1 138例患兒的13個研究進行meta分析后發(fā)現，與其他方法相比，術前右美托咪定滴鼻后，患兒與父母分離時可以獲得滿意鎮(zhèn)靜效果，而且可以減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用。本研究結果顯示，滴鼻30 min內隨時間延長鎮(zhèn)靜程度逐漸加深。提示鎮(zhèn)靜程度有劑量相關性，這與張輝等[11]研究結果一致。在拔管后60 min內鎮(zhèn)靜深度逐漸減淺，這種鎮(zhèn)靜變化與右美托咪定體內藥物代謝過程一致。通過臨床觀察，低齡患兒較年長患兒鎮(zhèn)靜早、鎮(zhèn)靜程度深，更易與家長分離，即使患兒未入睡，但是易于被玩具、語言、視頻等吸引，有利于“無哭聲手術室”的實施。有學者對3歲以下行心臟超聲檢查患兒使用右美托咪定2 μg/kg滴鼻后發(fā)現，檢查成功率為84.5%，且年齡越大，失敗率越高[12]。這可能與不同年齡階段神經系統(tǒng)發(fā)育特點有關。

本研究結果顯示，采用右美托咪定滴鼻后，患兒圍手術期HR、MAP波動小，這與全麻藥物發(fā)揮協(xié)同穩(wěn)定血流動力學作用有關。邱永升等[13]認為，對于單側斜疝修補術患兒，分別采用右美托咪定1 μg/kg和2 μg/kg滴鼻后30 min內及術后心率、血壓與對照組無顯著差異。將右美托咪定應用于腹腔鏡疝修補術，術后心率、血壓與對照組無顯著差異[14]。有研究在成人麻醉誘導前30 min使用右美托咪定2 μg/kg滴鼻時觀察到低血壓和心動過緩。本研究中未見此類心血管抑制現象，可能與兒童心血管系統(tǒng)交感神經占優(yōu)勢有關[15]。本研究結果顯示，2組患兒拔管時間和蘇醒時間無顯著差異。有研究顯示，將鼻噴霧右美托咪定1 μg/kg用于兒童齒科手術后，患兒拔管時間為(5.93±2.03)min，蘇醒時間為(29.50±12.40)min，與對照組相比無顯著差異[16]。有研究采用右美托咪定2 μg/kg滴鼻，結果顯示，鎮(zhèn)靜起效時間為(7.00±1.18)min，蘇醒時間為(142.64±45.63)min[17]。該研究結果與本研究有差異，可能與全麻藥物不同有關。

對扁桃體切除術患兒運用右美托咪定2 μg/kg術前滴鼻，能明顯減少術后躁動，并且能發(fā)揮術后鎮(zhèn)痛作用，不延長術后蘇醒時間，沒有嚴重不良反應[18]。本研究結果顯示，2組患兒術后10、30、60 min時躁動評分無顯著差異。提示再次使用右美托咪定不影響其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，這與全麻藥物代謝、患兒適應術后狀態(tài)等因素有關。右美托咪定的常見不良反應有低血壓和心動過緩。當右美托咪定負荷劑量過大或給藥速度過快時均可導致心動過緩，其機制與增加心臟迷走神經傳出有關。右美托咪定還能延長QT間期，可致嚴重心律失常[19]。有研究顯示，老年患者行骨科手術時泵注右美托咪定約15 min時出現頻發(fā)室早二聯(lián)律[20]。有研究在術前采用右美托咪定4 μg/kg滴鼻后，患兒出現室上性心動過速[21]。雖然本研究未觀察到這些異常，但是在用藥時要注意觀察。

綜上所述，再次手術時使用右美托咪定2 μg/kg在術前30 min滴鼻能發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜作用，能穩(wěn)定圍手術期血流動力學，不影響術后拔管和蘇醒，且未見心動過緩和呼吸抑制等嚴重不良反應，是安全有效的術前用藥。本研究也存在不足之處，如未能將2次手術間隔時間等因素納入研究范圍，下一步將繼續(xù)探索。