段佳琪，黃厚剛，稅春玲，羅 希，江 偉

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 永川 402160)

宮頸癌作為婦科最常見的惡性腫瘤之一，對女性健康危害極大，其治療方法包括手術、放療、化療等。近年來，腹腔鏡手術因其操作簡便、微創(chuàng)、有效及預后良好等優(yōu)勢，成為宮頸癌的首選治療方法[1-2]。但是，在腹腔鏡手術中為充分暴露術野、方便術者操作，患者常采用特殊的Trendelenburg體位(以下簡稱T位，即15°～35°甚至45°的垂頭仰臥位)。這樣會導致血流動力學發(fā)生顯著變化，且二氧化碳氣腹、麻醉操作和手術刺激等均可造成不同程度的炎性反應[3]。尤其老年患者機體素質低下，各器官代償功能降低，對手術和麻醉的耐受性較差，因此應減少術中各種應激反應帶來的不良影響。右美托咪定能有效抑制應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定性[4-5]。本文旨在探討右美托咪定對宮頸癌老年患者圍手術期血流動力學及炎性因子的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3—12月該院確診為宮頸癌并行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(或加盆腔淋巴結清掃術)老年患者70例，年齡大于或等于65歲，美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。按隨機數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各35例。排除標準：(1)既往有心、肺等重要臟器嚴重損傷病史；(2)術中中轉開腹；(3)對右美托咪定過敏。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。2組年齡、體重指數(shù)(BMI)、麻醉時間及手術時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 術前常規(guī)禁飲、禁食8 h，術前均不用藥。入室后開放外周靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)，并行有創(chuàng)動脈血壓連續(xù)監(jiān)測(右側橈動脈)。觀察組術前10 min靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，規(guī)格2 mL∶200 μg)0.5 μg/kg，術中以0.5 μg/(kg·h)靜脈輸注至術畢前30 min。對照組靜脈輸注等容量生理鹽水。所有患者麻醉誘導均采用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格2 mL∶2 mg)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格1 mL∶50 μg)0.5 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規(guī)格20 mL∶0.2 g)2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規(guī)格10 mg)0.15 mg/kg，面罩吸氧(氧濃度100%)2 min后行氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/分鐘，維持呼氣末CO2分壓在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術中泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030197，規(guī)格1 mg)0.1～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·min)，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)40～60，SpO2>90%，氣道壓小于30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。術中靜脈輸注復方氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023036，規(guī)格500 mL)和琥珀酰明膠注射液[貝朗醫(yī)療(蘇州)有限公司，國藥準字H20113119，規(guī)格500 mL∶20 g]，容量比例3∶1，術前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼。術中氣腹采用標準氣腹壓12 mm Hg。所有腹腔鏡手術及麻醉均由同一組外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生執(zhí)行。

1.2.2觀察指標 (1)血流動力學指標。觀察患者T0～T8時(T0為入室時，T1為麻醉開始時，T2為手術開始時，T3為T位開始時，T4為T位30 min，T5為T位60 min，T6為恢復仰臥位時，T7為術畢，T8為拔管時)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。(2)血清炎性因子水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測患者T0、T7及術后24 h(T9)時血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素(IL)-6、IL-1β及C反應蛋白(CRP)水平，檢測試劑盒由重慶博培生物技術有限公司提供。(3)不良反應。觀察2組患者不良反應發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組術后拔管時間和住院時間比較 觀察組術后拔管時間和住院時間顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后拔管時間和住院時間比較

2.22組不同時間HR、MAP水平比較 2組除T0時外其他各時間點HR、MAP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間HR、MAP水平比較

2.32組不同時間點血清炎性因子水平比較 2組T7、T9時血清TNF-α、IL-6、IL-1β及CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間點血清炎性因子水平比較

2.32組不良反應發(fā)生情況比較 2組不良反應發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

宮頸癌作為婦科發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤之一，嚴重威脅女性生命健康。采用腹腔鏡手術治療時，患者常采用T位。該體位下膈肌和腹部內容物向頭側移動，較平臥位能更好地為下腹部及盆腔手術提供開闊術野[6]。但是在重力作用下，患者回心血流量增多，血流動力學發(fā)生顯著變化，如MAP、中心靜脈壓、全身血管阻力升高等[7]。有研究證實，在腹腔鏡手術中，各種應激反應可使TNF-α、IL-1β和IL-6等炎性因子釋放增多[3]，造成心、肺等重要臟器不同程度損害[8-9]。老年患者機體代償能力不足，血流動力學的不穩(wěn)定、氧化應激及炎性反應等均不利于患者術后快速康復[10]。因此，術中通過藥物干預來降低該體位產生的各種不良影響，對提高宮頸癌老年患者手術安全性及改善預后具有重要臨床意義。

右美托咪定作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其不僅在鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛方面優(yōu)勢明顯，而且具有抗炎、抗交叉感染作用，能有效抑制各種應激反應，且無明顯的呼吸抑制作用[4-5]。本研究結果顯示，2組T0時HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而此后觀察組各時間點HR、MAP水平均顯著低于對照組(P<0.05)，且波動更小。提示右美托咪定具有良好的血流動力學穩(wěn)定性，能有效減輕插管、切皮等刺激帶來的應激反應。這可能與高選擇性結合中樞神經系統(tǒng)及外周血管的α2腎上腺素受體后，可抑制去甲腎上腺素等兒茶酚胺的釋放，以及降低交感神經系統(tǒng)的緊張度有關[11]。進一步比較發(fā)現(xiàn)，采用T位后，2組HR、MAP水平均顯著升高，而觀察組各指標水平明顯低于對照組。有研究表明，在婦科腹腔鏡手術中，右美托咪定的使用可顯著降低術后心肌損傷標志物水平[8]。提示右美托咪定可能通過抑制多種應激反應，降低血清兒茶酚胺水平[12]，改善氧的供需平衡，具有一定的心臟保護作用。

炎性反應作為外科手術中常見的重要生理反應之一，術中各種應激反應均可導致炎性因子的釋放增多。外科創(chuàng)傷可誘導體內巨噬細胞和單核細胞合成并釋放TNF-α，進一步刺激IL-1β和IL-6等炎性因子的產生，引發(fā)持續(xù)的炎性反應[13-14]。IL-6作為炎癥急性期調節(jié)因子，是機體應激反應最重要、最敏感的標志物之一；CRP通常被視為急性創(chuàng)傷或感染患者炎癥急性期反應指標[14]。本研究結果顯示，2組T0時血清TNF-α、IL-1β、IL-6和CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T7、T9時上述各指標水平顯著升高，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。因此，右美托咪定的應用可顯著減輕患者圍手術期炎性反應與氧化應激反應。有研究證實，IL-6和TNF-α等炎性因子可透過血-腦屏障，誘導腦內炎性反應或直接損傷神經元，引起腦內自身免疫反應，并可能會加重神經塌陷和神經元損傷[15]及肺部炎性反應，使中性粒細胞大量黏附聚集，促炎性細胞因子和抗炎性細胞因子失衡[9]。因此，右美托咪定可通過減少圍手術期炎性因子的釋放，減輕心、肺、腦等重要臟器的損害，其抗炎機制可能與以下途徑相關：(1)直接激活α2腎上腺素能受體，增加膽堿能遞質釋放，減輕應激反應，從而降低全身炎性反應；(2)通過直接或間接影響免疫細胞，刺激細胞因子基因表達從促炎性轉變?yōu)榭寡仔訹13]；(3)可通過抑制Toll樣受體-髓樣分化因子88-核轉錄因子-κB信號通路，下調炎癥介質的表達[16]。本研究結果顯示，觀察組術后拔管時間、住院時間及不良反應發(fā)生率顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示右美托咪定的臨床應用具有良好麻醉效果與安全性，與加速康復外科理念高度契合。本研究限于樣本量不足及樣本來源單一，其具體機制有待進一步探究。

綜上所述，右美托咪定可減輕采用T位的宮頸癌老年患者圍手術期炎性反應，具有良好血流動力學穩(wěn)定性，有利于改善患者預后，提高患者生活質量。