劉 偉，梁小女，何 燕，孫建宏，張建友

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 揚州 225000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是現(xiàn)代化社會最常見的脊柱疾病，也是引起腰痛和坐骨神經(jīng)痛的主要原因[1]。經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)(PTED)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、費用低等原因，成為治療LDH的主要手段。目前，臨床上此類手術(shù)大多在局部麻醉(局麻)下完成，而局麻對術(shù)中椎間孔的擴張和纖維環(huán)成形引起的疼痛控制欠佳，患者易出現(xiàn)疼痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。豎脊肌平面阻滯(ESPB)是一種新興的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，其結(jié)合了超聲可視化技術(shù)的優(yōu)點，能夠?qū)⒕致樗帨?zhǔn)確注射到豎脊肌深面，有效阻滯豎脊肌平面及周圍神經(jīng)而獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[2]。有研究表明，ESPB可以為腰椎開放性手術(shù)圍手術(shù)期及術(shù)后提供良好鎮(zhèn)痛效果[3-4]。本研究探討了超聲引導(dǎo)下ESPB用于PTED的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年1月本院因LDH接受PTED治療的患者60例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)責(zé)任病灶為單節(jié)段腰椎間盤突出；(2)既往無腰椎手術(shù)史；(3)無嚴(yán)重心、腦血管系統(tǒng)疾病病史；(4)接受PTED治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腰椎椎管狹窄、嚴(yán)重腰椎滑脫或結(jié)構(gòu)性腰椎后凸畸形；(2)既往曾行腰椎手術(shù)史；(3)合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病病史；(4)長期使用止痛藥；(5)妊娠期或哺乳期。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)檢查腰椎正側(cè)位X線片、腰椎CT及磁共振成像。禁食、禁飲4 h，術(shù)前不用藥。入室后監(jiān)測心率(HR)、心電圖、血氧飽和度，開放外周靜脈，常規(guī)吸氧3 L/min。對照組采用單純局部浸潤麻醉：0.15%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB公司，國藥準(zhǔn)字：H20140764)+0.4%利多卡因(天津金耀集團公司，國藥準(zhǔn)字：H20133209)+0.9%生理鹽水(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20043271)，總量20 mL。手術(shù)開始時由術(shù)者逐層浸潤患者腰背筋膜層10 mL和上關(guān)節(jié)突10 mL。觀察組采用超聲引導(dǎo)下ESPB，操作方法如下：患者取側(cè)臥位，患側(cè)軀體向上，常規(guī)皮膚消毒，使用M-Turbo(美國索諾聲公司)便攜式彩色超聲儀，選用低頻凸陣探頭，探頭涂抹耦合劑后用無菌手套包緊后使用。將超聲探頭放置于旁矢狀位掃描，根據(jù)髂骨圖像定位目標(biāo)橫突，采用平面內(nèi)技術(shù)穿刺，超聲下見針尖到豎脊肌深面和橫突間間隙，回抽無血后緩慢注入0.25%羅哌卡因20 mL，注意藥物需注射到橫突與豎脊肌間的筋膜間隙。若能看到豎脊肌從橫突表面分離，則提示局麻藥注射部位準(zhǔn)確(圖1)。避免穿刺針進入椎間孔內(nèi)及椎管內(nèi)進行麻醉，不做纖維環(huán)麻醉。所有手術(shù)均由同一外科醫(yī)生完成。如果術(shù)中患者各時間段視覺模擬量表(VAS)評分小于4分則表示鎮(zhèn)痛良好，反之，則表示鎮(zhèn)痛不良，給予靜脈追加舒芬太尼5 μg。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)記錄麻醉操作前(T0)、椎間孔成形時(T1)、纖維環(huán)操作時(T2)、術(shù)畢(T3)、術(shù)后4 h(T4)平均動脈壓(MAP)、HR等血流動力學(xué)指標(biāo)變化。(2)比較T0～T4時VAS評分,0分為無痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分為疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為有強烈的疼痛，難以忍受。(3)記錄術(shù)中鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率、舒芬太尼追加量及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

A.注藥前;B.注藥后。

2 結(jié) 果

2.12組各時間點HR、MAP水平比較 2組T0、T4時HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組T1～T3時MAP、HR水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組各時間點MAP水平比較

表3 2組各時間點HR水平比較次/分)

2.22組各時間點VAS評分比較 2組T0、T4時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組T1～T3時VAS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組各時間點VAS評分比較分)

2.32組術(shù)中鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率、舒芬太尼追加量及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組術(shù)中鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率、舒芬太尼追加量明顯高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)中鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率、舒芬太尼追加量及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討 論

PTED是脊柱外科的主流技術(shù)。外科醫(yī)生將椎間孔鏡從患者身體側(cè)方或側(cè)后方入路，通過皮膚、腰背部筋膜層、上關(guān)節(jié)突到達椎間孔的“安全三角工作區(qū)”進入椎間盤，然后運用各種鏡下工具，摘除突出、游離間盤和髓核組織，松解神經(jīng)根[5]。在手術(shù)治療過程中，椎間孔的擴張和纖維環(huán)成形時對神經(jīng)根牽拉是引起患者痛苦的主要原因。而局麻下鎮(zhèn)痛效果不完善，患者在清醒狀態(tài)下容易產(chǎn)生緊張、害怕情緒，造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定，加大手術(shù)風(fēng)險。硬膜外麻醉能阻斷脊神經(jīng)根，使得腰部和下肢感覺運動功能受到抑制而有效控制疼痛，但其術(shù)后硬膜損傷、神經(jīng)損傷、下肢肌力下降等麻醉相關(guān)并發(fā)癥較多[6]。因此，如何緩解疼痛和提高患者術(shù)中舒適度，是臨床麻醉醫(yī)師的研究重點。

相較于局麻和硬膜外麻醉，ESPB在PTED治療中的應(yīng)用鮮有報道。豎脊肌由于覆蓋整個腰背部，周圍包繞著發(fā)達的胸腰筋膜，分為外側(cè)腰髂肋肌、中間胸最長肌、內(nèi)側(cè)胸棘肌，主要由脊神經(jīng)后支支配。脊神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支走行于胸棘肌和胸最長肌之間，而脊神經(jīng)后支的外側(cè)支走行于胸最長肌和腰髂肋肌之間，其穿出豎脊肌并發(fā)出分支，支配腰背部后方的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、肌肉和皮膚。當(dāng)在豎脊肌深面和橫突之間注射局麻藥時，麻藥滲透至胸腰筋膜深層并沿著頭尾側(cè)擴散，因此相鄰節(jié)段的脊神經(jīng)后支也得到不同程度的阻滯。ESPB最早用于治療嚴(yán)重的胸部神經(jīng)病理性疼痛，隨后廣泛應(yīng)用于各種胸腹部、腰椎手術(shù)中。有研究報道，臨床上單次ESPB可以阻滯相鄰3～7個脊神經(jīng)節(jié)段[7-8]。AHMET等[9]研究指出，ESPB用于多模式鎮(zhèn)痛實踐可以緩解開放性腰椎減壓手術(shù)患者急性術(shù)后疼痛。王維等[4]研究顯示，ESPB可以維持腰椎后路手術(shù)中生命體征平穩(wěn)，減少阿片類藥物使用量，并有效緩解患者術(shù)后疼痛，有利于術(shù)后早期活動，縮短住院時間。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者T1～T3時MAP、HR水平明顯優(yōu)于對照組。提示超聲引導(dǎo)下ESPB在PTED治療中有利于圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，并可降低老年患者心血管系統(tǒng)損害，有利于圍手術(shù)期麻醉管理。其原因可能是：(1)與疼痛刺激相關(guān)，良好的鎮(zhèn)痛效果可降低患者應(yīng)激反應(yīng)和減輕局部炎性反應(yīng)，提高患者圍手術(shù)期舒適度[10]。(2)與局麻藥濃度相關(guān)，有研究認(rèn)為較低濃度的羅哌卡因?qū)π难芄δ苡绊懶?，可以維持較穩(wěn)定的HR和血壓[11]。本研究結(jié)果顯示，2組患者T0～T4時VAS評分均逐漸降低，其與PTED可改善腰腿痛相關(guān)。而對于治療過程中引起的疼痛，對照組鎮(zhèn)痛不良發(fā)生率顯著高于觀察組，提示超聲引導(dǎo)下ESPB的鎮(zhèn)痛效果較好。觀察組患者T1～T3時VAS評分明顯低于對照組，且術(shù)中舒芬太尼追加量也明顯低于對照組，提示超聲引導(dǎo)下ESPB不僅可以為PTED治療提供滿意鎮(zhèn)痛效果，而且可以減少圍手術(shù)期阿片類藥物使用。有研究顯示，ESPB局麻藥可擴散至脊神經(jīng)腹側(cè)支、背側(cè)支及椎旁間隙產(chǎn)生阻滯，抑制外周神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)，從而阻斷傷害性刺激傳遞[12]，且降低局部阻滯炎性反應(yīng)，麻痹局部神經(jīng)末梢，降低神經(jīng)敏感度，有效緩解術(shù)中及術(shù)后疼痛[13]。馬丹旭等[14]研究顯示，超聲引導(dǎo)下ESPB可以減少胸腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期麻醉藥品及術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛用量，提供良好鎮(zhèn)痛療效。此外，本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后出現(xiàn)3例惡心、嘔吐及4例頭暈，而觀察組僅出現(xiàn)1例惡心、嘔吐。其原因可能是：PTED治療中由于穿刺及觸碰神經(jīng)根引起疼痛和緊張、焦慮情緒，使得體內(nèi)腎上腺素增加、胃腸道蠕動減慢、腺體分泌增多，且交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，增加了大腦的耗氧情況。觀察組術(shù)后出現(xiàn)1例下肢麻痹，但不影響下肢運動功能，其原因可能是：(1)術(shù)者手術(shù)操作過程中牽拉觸碰神經(jīng)所致；(2)由于豎脊肌平面阻滯位置靠近椎間孔，局麻藥滲透至椎間孔擴散至脊神經(jīng)前支，使得脊神經(jīng)前支部分阻滯。而低濃度羅哌卡因具有運動感覺分離的優(yōu)點，能保證脊神經(jīng)前支運動功能正常。因此患者出現(xiàn)暫時性感覺功能障礙但不影響運動功能。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下ESPB可為PTED治療提供良好的鎮(zhèn)痛效果，有利于圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，并可減少阿片類藥物的使用。本研究不足之處：(1)為單中心病例對照研究，病例數(shù)相對不足，期待臨床上大樣本、多中心的隨機對照研究加以證實；(2)本研究中ESPB使用的局麻藥濃度劑量未必是最佳濃度配比，期待進一步探究局麻藥最佳方案。