李星 徐勇超 王剛成 唐禮恭

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，河南省腫瘤醫(yī)院普外科（鄭州450008）

吻合口漏是結(jié)直腸癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率約為2.4%～12.9%［1-2］。吻合口瘺的發(fā)生是由多因素引起的，尤其是對于合并腸梗阻、低蛋白血癥、貧血、放化療后等高危因素患者，術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加［3-7］。因此，國內(nèi)外學(xué)者不斷嘗試探索，采用一系列措施預(yù)防高危吻合口漏的發(fā)生，但效果尚不理想［8-11］。本研究回顧性分析鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科收治的腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌術(shù)后合并高危吻合口漏因素的患者臨床資料，探討腹腔鏡下游離帶蒂大網(wǎng)膜包裹吻合口預(yù)防吻合口漏的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月至2019年6月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院普外科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌高?；颊?39 例，均由同一組醫(yī)師完成腹腔鏡輔助的結(jié)直腸癌根治性手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)中是否游離大網(wǎng)膜包裹吻合口分為觀察組及對照組。觀察組115 例，男61 例，女54 例，平均年齡（56.92 ± 9.69）歲。對照組124 例，男68 例，女56例，平均年齡（58.78±8.56）歲。兩組患者的一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。觀察組及對照組各年份間行手術(shù)例數(shù)具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組間一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組間一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

（例）女 年齡（歲） 右半結(jié)腸癌腫瘤左位半置結(jié)（腸例）癌 直腸癌 腫瘤直徑（cm） Ⅱ期TNM 分Ⅲ期期組別觀察組對照組χ2/t 值P 值例數(shù)115 124性別男61 68 0.08 0.78 54 56 56.92±9.69 58.78±8.56 0.99 0.33 56 63 0.65 0.72 32 29 27 32 3.29±1.26 3.35±1.39 0.13 0.89 45 53 0.32 0.57 70 71

表2 兩組間各年份手術(shù)例數(shù)比較Tab.2 Comparison of surgical cases in each year between the two groups例

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前診斷結(jié)直腸癌明確；（2）術(shù)中行腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)；（3）合并有以下高危因素任意一項(xiàng)：①不全腸梗阻，術(shù)中腸管水腫，質(zhì)量差；②營養(yǎng)不良，合并低蛋白血癥（＜35 g/L）；③腫瘤出血合并貧血（血紅蛋白＜100 g/L）；④術(shù)中吻合不滿意，腸壁薄弱，吻合口不規(guī)整；⑤吻合口血運(yùn)不良；⑥吻合口位置低（距肛緣＜7 cm）；⑦術(shù)前行新輔助放化療；⑧合并糖尿病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）術(shù)中行預(yù)防性腸造瘺；（3）合并有其它疾病不能耐受手術(shù)者；（4）術(shù)中發(fā)生局部浸潤，行聯(lián)合臟器切除者。兩組患者間，高危因素相關(guān)資料比較具有可比性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組間各高危因素比較Tab.3 Comparison of high-risk factors between the two groups 例

1.3 手術(shù)方法所有患者均采用腹腔鏡輔助標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)，吻合完畢檢查吻合口無張力、無扭轉(zhuǎn)，術(shù)后吻合口旁常規(guī)留置引流管。觀察組均采用腹腔鏡下游離大網(wǎng)膜，根據(jù)大網(wǎng)膜距吻合口距離決定是否充分游離大網(wǎng)膜。如需充分游離，離斷大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸附著處，根據(jù)術(shù)中具體情況，自胃大彎胃網(wǎng)膜血管弓左側(cè)或右側(cè)離斷血管弓，自血管弓內(nèi)側(cè)向右或向左切斷胃網(wǎng)膜血管分支血管，直至游離至胃網(wǎng)膜右或左動(dòng)靜脈根部，保留胃網(wǎng)膜主干血管，將帶蒂大網(wǎng)膜完全游離。再根據(jù)大網(wǎng)膜的長短、厚薄裁剪后，直接包裹吻合口或經(jīng)左側(cè)結(jié)腸旁溝拉至盆腔底部，進(jìn)行吻合口包裹覆蓋。使用可吸收線沿吻合口周圍固定大網(wǎng)膜于腸壁上。

1.4 吻合口漏診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：（1）腹盆腔引流管引流出含消化液樣或糞便樣引流液；（2）局部癥狀及體征：突發(fā)吻合口區(qū)域的劇烈疼痛，伴腹部壓痛及反跳痛及腹膜炎征象，伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血象明顯增高；（3）消化道造影或引流管造影發(fā)現(xiàn)吻合口漏口；（4）CT 檢查發(fā)現(xiàn)腸壁吻合口周圍積氣。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吻合口漏發(fā)生率、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長度及術(shù)后住院時(shí)間觀察組中3 例發(fā)生吻合口漏，吻合口漏發(fā)生率為2.6%。對照組11 例發(fā)生吻合口漏，吻合口漏發(fā)生率為8.9%，兩組患者吻合口漏的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 4.24，P=0.04）。觀察組及對照組間在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中切口長度及術(shù)后住院時(shí)間上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 術(shù)后兩組間各指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of postoperative clinical indicators between the two groups ±s

表4 術(shù)后兩組間各指標(biāo)比較Tab.4 Comparison of postoperative clinical indicators between the two groups ±s

組別觀察組對照組χ2/t 值P 值例數(shù)115 124吻合口漏（例）3 11 4.24 0.04術(shù)中出血量（mL）238.12±133.27 228.22±102.32 0.40 0.69手術(shù)時(shí)間（min）381.54±59.98 354.58±64.33 1.53 0.13切口長度（cm）10.54±2.42 10.73±2.54 0.37 0.71術(shù)后住院時(shí)間（d）13.62±3.59 15.15±5.64 1.57 0.12

2.2 吻合口漏治療及轉(zhuǎn)歸情況觀察組3 例吻合口漏患者中，1 例為右半結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏，2 例為直腸癌術(shù)后吻合口漏，均經(jīng)積極抗炎、引流管沖洗、營養(yǎng)支持等保守治療后好轉(zhuǎn)出院。對照組11 例吻合口漏中，其中2 例為右半結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏，1 例為左半結(jié)腸癌術(shù)后吻合口漏，8 例為直腸癌術(shù)后吻合口漏。其中3 例經(jīng)積極保守治療后好轉(zhuǎn)出院。7例患者行二次手術(shù)治療，其中5例行回腸或橫結(jié)腸雙腔造瘺加清創(chuàng)引流術(shù)，2 例行吻合口切除再吻合加預(yù)防性回腸造瘺術(shù)，該7 例患者術(shù)后經(jīng)積極靜脈營養(yǎng)、抗感染等對癥支持治療后最終痊愈出院。1 例患者因吻合口漏引起腹腔嚴(yán)重感染繼發(fā)多臟器功能衰竭死亡。

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)、醫(yī)療水平及電外科器械的改良與進(jìn)展，腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)已基本成為胃腸外科的常規(guī)手術(shù)方式。雖然其具有切口小、創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但并不能避免或降低吻合口漏的發(fā)生，尤其是合并高危吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)的患者。一旦發(fā)生吻合口漏，患者將承受巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及痛苦，更嚴(yán)重者可影響生存效果，危及生命［13］。因此，如何能夠有效合理的預(yù)防合并高危因素的結(jié)直腸癌患者術(shù)后吻合口漏是我們亟需解決的問題。

目前，綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用于預(yù)防結(jié)直腸癌術(shù)后吻合口漏的方法主要有以下幾種：（1）行預(yù)防性造口：該手術(shù)方法主要原理是通過近端腸管的糞便轉(zhuǎn)流來保證遠(yuǎn)端吻合口的清潔，同時(shí)降低遠(yuǎn)端吻合口壓力以期降低吻合口漏的發(fā)生。雖然其效果明顯，但其術(shù)后也有造口相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后需二次手術(shù)還納、增加患者心理及身體負(fù)擔(dān)等缺點(diǎn)［14-17］。甚至也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，行預(yù)防性造口并不能有效降低吻合口漏的發(fā)生［18-20］。（2）經(jīng)肛腸減壓術(shù)：該手術(shù)方式的原理是利用肛管或引流管經(jīng)肛門放置吻合口的上方，以期減輕吻合口近端腸管的壓力，以利吻合口的恢復(fù)［21-23］。但因減壓管過細(xì)，加之部分患者腸內(nèi)容物粘稠，容易堵塞減壓管。一旦減壓管堵塞不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，不僅無法起到良好減壓的作用，反而會阻礙近端腸管的氣體及腸內(nèi)容物及時(shí)排出，增加近端腸腔內(nèi)壓力，誘發(fā)吻合口漏的發(fā)生。（3）經(jīng)盲腸末端回腸置管造瘺術(shù)：該手術(shù)方式的原理是該造瘺管不僅起到了減壓、灌洗的作用，同時(shí)也起到了轉(zhuǎn)流作用。對高危吻合口有保護(hù)作用，同時(shí)對吻合口漏也有一定的治療作用［24］。但其有造瘺管不易放置、造瘺管滑脫以及造瘺管堵塞、減壓能力差等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用較少。（4）腔內(nèi)旁路技術(shù)：該技術(shù)的原理是在吻合口上方設(shè)置旁路引流，防止腸內(nèi)容物與吻合口接觸，進(jìn)而促進(jìn)吻合口愈合，降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)［25］。但該技術(shù)操作復(fù)雜，且有異物置入，故臨床中較少應(yīng)用。上述幾種方法雖然能夠降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)，但其本身也各自有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚缺少大樣本的研究來顯示其優(yōu)越性及穩(wěn)定性。

帶蒂大網(wǎng)膜為患者的自體組織，內(nèi)含有豐富的吞噬細(xì)胞及血管，具有抗感染、粘連、吸收、再血管化、調(diào)節(jié)胃腸道血循環(huán)、分泌、免疫等多種功能［26-27］。其可通過局部與吻合口形成牢固粘連，刺激吻合口周圍組織形成側(cè)枝循環(huán)進(jìn)而改善吻合口的血供，促進(jìn)吻合口的愈合。一旦發(fā)生吻合口漏，其具有局部包裹吻合口、抗感染、加快局部炎癥吸收，促進(jìn)漏口愈合等作用。本研究中，觀察組有3 例發(fā)生吻合口漏，且該3 例患者臨床表現(xiàn)輕微，僅表現(xiàn)為輕度發(fā)熱，無腹痛及腹膜炎癥狀，經(jīng)積極保守治療后痊愈，無行二次手術(shù)患者。而對照組因無大網(wǎng)膜包裹覆蓋，術(shù)后有11 例患者發(fā)生吻合口漏，且因腸內(nèi)容物不能局限包裹，7 例患者行二次手術(shù)治療。1 例患者因腹腔嚴(yán)重感染，毒素吸收等因素引起多臟器功能衰竭死亡。因此，有理由認(rèn)為術(shù)中大網(wǎng)膜包裹吻合口不僅可降低吻合口漏的發(fā)生，而且可以促使漏口的炎癥局限，降低二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中采用腹腔鏡游離大網(wǎng)膜包裹吻合口還具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）大網(wǎng)膜取材方便，為患者自身組織，游離度大，組織兼容性好，無排斥反應(yīng)；（2）腹腔鏡游離過程簡單，上手容易，只要操作熟練后，并未明顯增加患者的整體手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。本研究也已證實(shí)，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量及術(shù)后住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（3）對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)而言，在不增加切口長度的前提下，腹腔鏡下游離大網(wǎng)膜優(yōu)勢顯著。本研究結(jié)果也已顯示，腹腔鏡下游離大網(wǎng)膜后切口長度與對照組相仿，并不會增加切口的長度。（4）對患者的創(chuàng)傷小，無需多放置引流管或其他有創(chuàng)處理，不增加術(shù)后護(hù)理難度及患者痛苦。

然而，對于明顯肥胖、腹腔粘連嚴(yán)重、大網(wǎng)膜無法充分游離或既往有大網(wǎng)膜切除病史患者，該技術(shù)仍有其明顯的禁忌及局限性。因此，該技術(shù)方法的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇性使用。

另外，本研究為單中心的回顧性研究，樣本量小，研究結(jié)果可能有偏差，該結(jié)果仍需要進(jìn)行大樣本前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對于結(jié)直腸癌術(shù)后高危吻合口漏患者，在不增加切口長度的同時(shí)，采用腹腔鏡下游離帶蒂大網(wǎng)膜包裹吻合口可有效降低吻合口漏的發(fā)生，減少吻合口漏發(fā)生后行二次手術(shù)的機(jī)會，是一種安全、有效的防范手段。